Toen in zijn huisartsenpraktijk voor de vierde keer een patiënt van in de tachtig een vervangende hartklep kreeg à 20 duizend euro, ging er iets wringen bij Bart Meijman. Het waren geen vieve 80-plussers die nog iedere week op de tennisbaan stonden, maar ouderen met meerdere serieuze chronische ziekten, die achter een rollator liepen. Soms hadden ze zelf helemaal niet om de ingreep gevraagd, maar constateerde de cardioloog bij een routinecontrole dat als ze langer zouden wachten, de patiënt te slecht zou zijn voor de operatie.
Als huisarts werd Meijman niet eens geraadpleegd over hoe gezond deze patiënten nog waren, of over hoe hun leefsituatie was. Was dit nog ‘passende zorg’ – zorg die bewezen werkt tegen een redelijke prijs?
10 procent van de mensen tussen 80 en 90 jaar heeft een vernauwde hartklep, waardoor het hart het bloed niet goed meer kan rondpompen. ‘Gaan we die allemaal vervangen?’, vraagt hij retorisch in zijn spreekkamer in Amsterdam – groot grenen houten bureau, foto’s aan de muur van een Afrikaans vluchtelingenkamp waar hij een tijd werkte voor Artsen zonder Grenzen. ‘Alsof slijtage en afname in vitaliteit niet horen bij het ouder worden en ons op een bepaalde manier ook voorbereiden op onze sterfelijkheid.’
Het is een delicaat onderwerp, beseft Meijman. Maar het is ook een goed voorbeeld van waar het wringt in de zorg. Als de bomen tot in de hemel groeiden en er geen tekorten of schrijnende situaties waren, was er minder aan de hand geweest. Maar dat is niet zo. De zorg wordt onbetaalbaar én onuitvoerbaar als we doorgaan zoals we nu doen. Nederland zou dan in 2060 20 procent van het nationaal inkomen aan de zorg uitgeven. Nu is dat bijna 13 procent; 98 miljard per jaar. ‘Geld dat niet naar onderwijs, huisvesting of de bestrijding van de klimaatcrisis kan.’ Nu al werkt een op de zes werknemers in de zorg en hebben we desondanks een tekort van 80 duizend zorgprofessionals.
Het is dus tijd voor scherpe keuzen, vindt Meijman. En met hem de beweging Dappere Dokters, een groep artsen met wie Meijman eerder de uit de hand gelopen marktwerking in de zorg, de bureaucratie en de wildgroei aan protocollen succesvol op de politieke agenda kreeg. Ook nu laat de politiek het afweten, vinden de dokters. Het onlangs gesloten Integraal Zorgakkoord barst weliswaar van de ambities – meer preventie, meer gezonde levensjaren, minder medisch personeel – ‘maar nergens staat in dat rapport: dat gaat alleen maar lukken als we scherpe keuzes maken over wat we wel en niet gaan behandelen, wie wel en wie niet. De politiek en beleidsmakers durven hun handen er niet aan te branden.’
En dus moet er een breed debat worden gevoerd, vindt Meijman. ‘Het liefst een burgerberaad waarin een representatieve groep mensen de tijd krijgt om zich van alle kanten te laten informeren om vervolgens overwogen beslissingen te nemen.’ Om dat debat te voeden verschenen vanaf december wekelijks artikelen op de site van het vakblad Nederlands tijdschrift voor geneeskunde onder de titel ‘Taboes en belangen’, over heikele thema’s zoals de maakbaarheidsillusie, controledrift en de angst voor de dood.
Hoe staat de angst voor veroudering en de dood een betere zorg in de weg?
‘Door wetenschappelijke vooruitgang en innovatie en almaar verder doorgevoerde specialismen, kan er ongelooflijk veel. We kunnen bij 86-jarigen een hartklep vervangen via een sneetje in de lies zonder dat er nog een openhartoperatie voor nodig is. We kunnen met gepersonaliseerde medicijnen tumoren behandelen die een paar jaar geleden nog dodelijk waren. Mensen hebben daardoor torenhoge verwachtingen. Het leven lijkt maakbaar. Medische successen worden ook breed uitgemeten in talkshows en andere media. Die spreken dan van ‘doorbraken’ en ‘als we dit nu kunnen, dan betekent dat straks dit en dat voor patiënten’.
‘Hierdoor ontstaat er een soort therapeutische illusie: dokters kunnen tegenwoordig alles behandelen en oplossen. De kloof tussen verwachting en praktijk groeit op die manier. We kunnen ons er steeds moeilijker bij neerleggen dat achteruitgang hoort bij ouder worden. Terwijl je door die achteruitgang juist steeds een beetje minder kan; je wereld wordt kleiner en je komt dan ook makkelijker in het reine met de gedachte dat het leven eindig is. Maar er heerst een taboe op ouder worden.’
Moeten we stoppen met bepaalde behandelingen bij 80-plussers?
‘Ik zeg niet dat we bij geen enkele 80-plusser de hartklep moeten vervangen, maar we moeten het gesprek durven voeren. Ook over de behandeling van kanker. Je kunt het patiënten veel opener voorleggen: ‘We kunnen dit doen, maar het is de vraag of we het ook móéten doen. Misschien leeft u dan iets langer maar u zult veel in het ziekenhuis zijn en die tijd kunt u niet doorbrengen met uw dierbaren.’’
Is afzien van een behandeling niet in strijd met de eed waarin artsen beloven dat ze alles in het werk zullen stellen om mensen beter te maken?
‘De eed van Hippocrates zegt juist: in dubio abstine, bij twijfel niet doen. Je mag de patiënt geen schade berokkenen. Maar ook de behandelaar lijdt vaak aan een therapeutische illusie. We willen er mede daarom steeds vroeger bij zijn en gaan steeds meer groepen screenen op een potentiële aandoening.
‘Het landelijk prostaatonderzoek zit eraan te komen en mogelijk gaan we straks ook een longkankerscreening invoeren voor risicogroepen. Ogenschijnlijk zinvol, maar het is een recept voor een verdere verstopping van de medische zorg. Je creëert veel extra werk en onderzoek. Voor elk overlijden aan borstkanker dat je met screening voorkomt, moeten duizend vrouwen vele jaren lang regelmatig worden gescreend.’
Ik ken een aantal mensen die toch maar wat blij zijn dat ze er tijdens zo’n screening uitgehaald zijn.
‘Het paradoxale is dat mensen dan inderdaad ‘blij’ zijn, terwijl er mogelijk iets ernstigs bij ze is ontdekt. Het idee is natuurlijk dat ze er ‘op tijd’ bij zijn. In een aantal gevallen is dat ook zeker zo.
‘Het lastige is de prijs die daarvoor wordt betaald. Er komt veel ruis uit die screenings voort: afwijkingen die verder onderzocht moeten worden maar die naderhand vals blijken. Tegenover die ene vrouw die je redt door borstkankerscreening, staan honderd vrouwen die je onnodig behandelt, weten we uit onderzoek. De kans op onnodige behandeling is dus tientallen keren hoger dan de kans dat een vrouw profiteert van screening. Je vindt op die manier namelijk gemakkelijk traag groeiende tumoren met een goede prognose. De snelgroeiende, kwaadaardige mis je vaak. Die traag groeiende tumoren moet je wel behandelen, terwijl de vraag is of die ooit levensbedreigend zouden zijn geworden. Dat gaat ten koste van zieke patiënten.
‘Als ik hier in Amsterdam een consult bij een maag-darm-leverarts wil regelen voor iemand die daadwerkelijk darmklachten heeft, kom ik er bijna niet doorheen omdat die overbelast zijn door de vervolgonderzoeken van preventieve darmkankerscreening.’
Onze hang naar preventie werkt contraproductief?
‘We doen veel omdat het kan, niet omdat het effectief is. Een van de oncologen die een bijdrage heeft geleverd aan onze artikelenserie schrijft dat de uitgaven aan dure medicijnen de afgelopen tien jaar is vertienvoudigd naar 3 miljard euro per jaar. Terwijl van alle geneesmiddelen tegen kanker niet meer dan 10 procent de kwaliteit van leven verbetert en 40 procent zorgt dat je langer blijft leven. En dan hebben we het over gemiddeld minder dan drie maanden extra.
‘Voor de een betekent dat dagen extra, voor de ander maanden en iedereen hoopt natuurlijk dat-ie bij de laatste groep zit. Dus houden we het vizier op de toekomst en proberen we als iets niet aanslaat een nieuw experimenteel medicijn. We gaan liever ziek van de bijwerkingen naar de eindstreep dan dat we berusten.’
Doodgaan is natuurlijk ook niet zo aanlokkelijk.
‘We zijn als de dood voor de dood. Maar we missen door dat eindeloos doorbehandelen ook kostbare tijd om te reflecteren op ons leven. Het is belangrijk voor het stervensproces om bepaalde dingen die gespeeld hebben naar elkaar uit te spreken. Daar heb je een zekere rust voor nodig. We realiseren ons te weinig, ook als vrienden en familieleden, dat er juist ook bijzonder mooie dingen kunnen gebeuren tijdens die laatste fase. Maar de omgeving is net zo bang en oefent druk uit: er is nog hoop, er kan misschien nog meer. En wij zeggen als dokters niet: ‘U gaat er niets mee winnen, sterker nog: u gaat hierdoor belangrijke dingen missen.’
‘Artsen stimuleren de therapeutische illusie door behandelen positief te labelen: ‘Ik kan natuurlijk niets garanderen, maar we kunnen nog proberen om...’ Filosoof en voormalig arts Marli Huijer schrijft in onze artikelenreeks niet voor niets over een taboe op niet alles uit het leven halen. Je mag als zieke niet opgeven.’
Zien ook artsen het stoppen met behandelen als een vorm van opgeven, van falen?
‘Het zou kunnen dat dit een rol speelt. Maar het is voor artsen ook veel gemakkelijker en sneller om te zeggen: ‘Ik heb slecht nieuws voor u, de chemo is niet aangeslagen, maar we hebben nog één kuur achter de hand die mogelijk 20 procent kans geeft op verbetering’. Zo’n gesprek kost misschien twintig minuten.
‘Als je het gesprek moet voeren over een beroerde uitslag en vertelt dat er nog een laatste mogelijkheid is, maar dat je je kunt afvragen of de patiënt dat wel moet doen omdat de bijwerkingen aanzienlijk zijn en de kans op verbetering niet zo groot, dan wil zo iemand er – terecht – over nadenken. En met de kinderen overleggen. En die komen dan mee om nog een keer te praten. Dat kost veel tijd, en de financiering van onze zorg is behandelingsgericht, dus dan is de eerste keuze voor de hand liggend. Dat doorbehandelen zit in het systeem.’
Verandert dat als je het financieringssysteem verandert?
‘Het zou zeker helpen. Maar er zijn meer factoren die een rol spelen, zoals hyperspecialisme. We hebben te weinig generalisten die naar de patiënt als geheel kijken en kunnen beoordelen of een behandeling ook echt een verbetering brengt. Vroeger had je een algemeen chirurg of internist. Nu houden steeds meer specialisten zich uitsluitend bezig met hun hyperspecialisme – de linkerhartklep, ik noem maar iets. Daardoor durft niemand de verantwoordelijkheid nog te nemen voor de ‘gehele patiënt’ en schuift deze door naar de volgende specialist die ‘misschien nog een oplossing heeft’.
‘Dat laatste wordt versterkt door de wildgroei aan richtlijnen. Soms moet je die durven trotseren. Maar dat is een risico. We zijn steeds meer een maatschappij van regels geworden en als je daarvan afwijkt en er gaat iets mis word je ter verantwoording geroepen. Ook in de media. Artsen zijn veel defensiever gaan handelen. Voor overbehandeling word je zelden ter verantwoording geroepen.’
Het net afgesloten Integraal Zorgakkoord zet hoog in op preventie. Daarmee kun je toekomstige zorgkosten voorkomen, toch?
‘Een gezonde leefomgeving creëren heeft zeker effect, maar ik geloof niet zo in het aanspreken op individuele verantwoordelijkheid. Als je je als overheid echt zo’n zorgen maakt en de gezondheid van mensen preventief wilt aanpakken, maak dat pakje sigaretten dan 40 euro. Voer een vet- en suikertaks in en maak gezond eten goedkoop. Dán pak je de grootste ziekteverwekkers aan. Dat zet zoden aan de dijk.
‘Vergelijk het met drinkwatervoorziening in de 19de eeuw. Je hebt de keuze om iedereen uit te leggen dat ze echt gezuiverd water moeten drinken of je kunt waterleidingen aanleggen. Dan pak je dat toch generiek aan! Tijdens de coronapandemie hebben we gezien dat de overheid daartoe ook in staat is. Toen nam de overheid heel heftige generieke beslissingen, de avondklok bijvoorbeeld, om hard te kunnen ingrijpen in de strijd tegen het virus. Maar als het om roken gaat, durven ze niet omdat de economische belangen blijkbaar te groot zijn.’
Versterkt die nadruk op preventie ook het geloof in maakbaarheid?
‘Het is in deze maakbaarheidssamenleving lastig te geloven, maar ziek worden is deels ook gewoon pech. Het is nuttig om gezond te leven en genoeg te bewegen, maar dat biedt geen garantie op gezondheid. Met die pech kunnen we tegenwoordig moeilijk leven.’
Wat gebeurt er als we niets doen?
‘Als we geen scherpe keuzen maken, hebben we straks net als in de Verenigde Staten een duaal systeem van hightech mogelijkheden waarmee we heel veel kunnen, maar voor een beperkte groep. En anderzijds een heel slechte basale zorg met een tekort aan huisartsen en wijkverpleging. De zorgkloof die nu al zichtbaar is, zal nog verder verdiepen.’
Het Integraal Zorgakkoord is door veertien partijen ondertekend; er zijn dus veel perspectieven meegenomen. Waarom toch nog een burgerberaad?
‘Er spelen zo veel belangen, er gaat zo veel geld in om. Keuzen maken betekent ook pijn. Dus wil je niet alleen belangenbehartigers van zorgverleners, verzekeraars, patiënten en de overheid horen, maar een weerspiegeling van alle burgers: wat hebben we over voor de zorg? Net als het klimaat gaat dit ons allemáál aan.’
'We doen in de zorg veel omdat het kan, niet omdat het effectief is' - Volkskrant
Read More
No comments:
Post a Comment