N.B. Het kan zijn dat elementen ontbreken aan deze printversie.
Pandemie Wanneer weten we genoeg over het coronavirus om het leven weer op te pakken? Of blijft het gevaarlijk, met steeds nieuwe zorgwekkende varianten?
:format(webp)/s3/static.nrc.nl/images/gn4/stripped/data76029652-61a60a.jpg)
„Dit coronavirus komt in ons vaste winterpakket met luchtwegvirussen”, voorspelde viroloog Marion Koopmans al in april vorig jaar, midden in de eerste golf. En ook voor wie het toen nog niet kon geloven, is het na bijna twee jaar pandemie wel duidelijk: SARS-CoV-2 gaat niet meer weg.
Maar hoe verloopt dat pad naar een standaard seizoensinfectie? Wordt het een onschuldig verkoudheidsvirus, zoals de vier andere coronavirussen? Welke verrassingen en gevaarlijke varianten staan ons nog te wachten? En hoe weten we wanneer het zover is?
In de donkere lockdown-winter van vorig jaar rees de hoop dat dankzij de vaccins alles de komende winter weer als vanouds zou zijn. Maar met de opkomst van zorgwekkende virusvarianten, die wat ontsnappen aan de opgebouwde afweer, lijkt die koers veranderd. De nu overal dominante deltavariant gaat makkelijker rond en lijkt mensen ernstiger ziek te maken. Het zou zomaar eens een jarenlange rondedans kunnen worden, waarin het virus in steeds slimmere varianten verandert die onze afweer omzeilen, en wij steeds onze vaccins moeten updaten.
Houvast aan griepvirus
Om te kunnen inschatten wat ons te wachten staat, geeft het griepvirus het meeste houvast. Het influenzavirus, dat griep veroorzaakt, is het enige luchtwegvirus dat uitgebreid is onderzocht – bij coronavirussen staat de kennis erover nog aan het begin.
Naar alle waarschijnlijkheid volgt Covid-19 hetzelfde scenario als griep, denkt Ron Fouchier, moleculair viroloog in het ErasmusMC in Rotterdam. „De meeste mensen hebben weleens griep gehad en hebben er afweer tegen. Jonge kinderen krijgen de eerste keer dat ze het oplopen, voor hun vierde jaar, een lelijke griep, met hoge koorts. Daarna hebben ze afweer opgebouwd.”
Het influenzavirus muteert snel. Het verandert ieder jaar een beetje, dus na een paar jaar voldoet de opgebouwde afweer niet meer helemaal. Dan breekt een variant door je afweer en word je een beetje ziek na een besmetting. „Dat gebeurt meestal in de winter omdat het virus dan makkelijker rondgaat. Het afweersysteem is daarna zó aangepast dat het de nieuwste variant weer herkent. Als het langer geleden is dat je griep kreeg, kan het wat erger uitpakken, doordat het virus te zeer veranderd is. En bij ouderen en kwetsbaren verdwijnt de afweer snel, dus die vaccineren we ieder jaar.”
:format(webp)/s3/static.nrc.nl/images/gn4/stripped/data75152086-9935f1.jpg)
Bij griep krijgen dus steeds varianten de overhand die kunnen ontsnappen aan de afweer. Fouchier: „Dat noemen we antigene drift. Daarom moeten we bij griep bijna ieder jaar de vaccins aanpassen, zodat ze weer aansluiten bij de virussen in de samenleving.”
Tot voor kort was niet bekend of antigene drift ook speelt bij de andere coronavirussen in ons winterpakket. „Niemand deed daar onderzoek naar”, zegt Fouchier. Maar begin dit jaar toonde de Amerikaanse evolutiebioloog Jesse Bloom aan dat ook die onschuldige coronavirussen in de loop van de tijd ontsnappen. Hij onderzocht de antistoffen uit bloedmonsters van mensen uit de jaren 80 of 90 tegen het onschuldige coronavirus 229E. Die bleken vaak het 229E-virus dat acht tot zeventien jaar later rondging niet meer te herkennen.
/s3/static.nrc.nl/images/gn4/stripped/data76029558-28e309.jpg|https://images.nrc.nl/vs3gyh6fB87VfBbl45LxWFsdRpM=/1920x/filters:no_upscale()/s3/static.nrc.nl/images/gn4/stripped/data76029558-28e309.jpg)
Veranderingen op cruciale plekken
En inmiddels is duidelijk dat ook bij SARS-CoV-2 varianten ontstaan die minder goed herkend worden door antistoffen die door het originele virus uit Wuhan of de vaccins zijn opgewekt. De WHO beschouwt vier daarvan een variant of concern: alfa, bèta, gamma en delta – voor het eerst waargenomen in respectievelijk Engeland, Zuid-Afrika, Brazilië en India. Ze hebben kleine veranderingen op cruciale plekken, onder andere in het spike-eiwit, het uitsteeksel waarmee het virus zich onze cellen in werkt. Maar de afweer lijkt het nog goed tegen die varianten te houden.
„De neutraliserende antistoffen in het bloed na een infectie of vaccinatie herkennen de varianten duidelijk minder goed. Maar ze blijven voldoende op peil tegen alfa, bèta en gamma”, zegt viroloog en vaccinoloog Rogier Sanders van het Amsterdam UMC. „Voor de deltavariant zijn er vergelijkbare bevindingen.” Uit de studie die zijn groep vorige week publiceerde bleek dat de bètavariant zich het meest onttrekt aan de antistoffen. Maar opvallend genoeg kreeg die variant niet wereldwijd de overhand, dat werd delta.
De antigene drift van SARS-CoV-2 wijst in de richting van het griepscenario. Net als een onderzoek naar een van de vier onschuldige coronavirussen in ons winterpakket. Die zouden ook ooit in een pandemie kunnen zijn begonnen. De Belgische viroloog Marc Van Ranst denkt dat een van daarvan, OC43, rond 1890 de Russische grieppandemie veroorzaakte. „Daar vonden we in 2005 genetische aanwijzingen voor”, zegt Van Ranst. „We kunnen dit enkel bewijzen als we in stalen uit die tijd dat virus zouden kunnen terugvinden, en dat is niet makkelijk. Maar de symptomen die dat toen veroorzaakte en de aard van de epidemie zijn zeer vergelijkbaar met de huidige pandemie, dus het is een plausibele hypothese.” OC43 zou de laatste van die vier coronavirussen zijn die zijn veranderd van een dodelijk, pandemie-veroorzakend virus in een onschuldig verkoudheidsvirus. „Maar we weten niet wanneer die omslag gebeurd is”, zegt Van Ranst. „En of dat plots is gebeurd of heel geleidelijk.”
:format(webp)/s3/static.nrc.nl/images/gn4/stripped/data66491953-c09299.jpg)
Op korte termijn maak ik me niet zo veel zorgen
Rogier Sanders viroloog
De meeste virologen verwachten dat SARS-CoV-2 ook een griepscenario zal volgen. Maar duidelijk is dat nog zeker niet. „Dit virus is onvoorspelbaar”, zegt Sanders. „Op korte termijn maak ik me niet zo veel zorgen. De vaccins beschermen gewoon goed tegen ernstige ziekte door de varianten die we nu kennen.”
Heel makkelijk overdraagbaar
„Maar we kunnen erop wachten dat er échte immune escape ontstaat. De varianten tot nu toe zijn hoogstwaarschijnlijk vooral opgekomen omdat ze beter overdraagbaar zijn, en nog niet uitgeselecteerd omdat ze ontsnappen aan de immuniteit”, zegt Sanders. „Simpelweg omdat er nog niet genoeg immuniteit was in de bevolking. Maar met de hoge vaccinatiegraad gaat dat nu wel ontstaan. Dat zal dan waarschijnlijk een escape-variant van delta worden, omdat die heel makkelijk overdraagbaar is en veruit het meest voorkomt.” En milder is het virus nog niet, zegt Sanders. „Delta is besmettelijker en veroorzaakt meer ziekenhuisopnames en doden bij mensen die niet gevaccineerd zijn dan het originele virus.”
De varianten met veel mutaties ontstaan waarschijnlijk bij mensen met een zwak immuunsysteem, zegt Sanders. „Als iemand maandenlang met SARS-CoV-2 geïnfecteerd blijft, kunnen virusmutaties zich ophopen. Varianten met minder mutaties kunnen ook in gezonde geïnfecteerde mensen ontstaan.”
:format(webp)/s3/static.nrc.nl/images/gn4/stripped/data74300106-d824be.jpg)
De vraag is dan hoe erg die mutaties zullen zijn, en of die bijvoorbeeld weer gaan leiden tot meer ziekenhuisopnamen. Een variant ontsnapt vaak niet aan alle componenten van het immuunsysteem. „Als antistoffen een nieuwe variant niet meer kunnen neutraliseren, kunnen ze infectie vaak niet voorkomen”, zegt Sanders. „Maar er is ook nog cellulaire afweer, zoals T-cellen. En geheugen B-cellen kunnen het virus nog wel herkennen, en nieuwe antistoffen aanmaken.”
:format(webp)/s3/static.nrc.nl/images/gn4/stripped/data71349647-7833fd.jpg)
Dat al na één pandemisch jaar zoveel SARS-CoV-2-varianten ontstonden die aan de afweer ontsnapten, verraste virologen. Veel evolutievirologen dachten tot voor kort dat de mutatiesnelheid van het coronavirus veel langzamer was dan die van griep. Maar dat is een misvatting, zei viroloog Eric Snijder van het LUMC al in februari. In labproeven bleek het virus zich razendsnel te kunnen veranderen.
„Het genoom van SARS-CoV-2 is ongebruikelijk groot: 2,5 keer groter dan dat van de meeste rna-virussen. Een correctiemechanisme voorkomt dat er te veel fouten ontstaan, maar dat werkt niet voor 100 procent.”
Snijder verwacht dat de mutatiesnelheid van SARS-CoV-2 in dezelfde orde van grootte zal liggen als die van influenza. „Er zijn nu enkele tientallen mutaties, maar er was nog weinig selectiedruk. Dat zou kunnen veranderen nu de immuniteit toeneemt in de bevolking.”
Tot nu toe bevinden de belangrijkste mutaties van de variants of concern zich vooral in het spike-eiwit. Hierdoor wordt de toegang van het virus tot onze cellen makkelijker. Maar alleen de mutaties in het spike-eiwit in de gaten houden is kortzichtig, zegt Snijder.
Ziekmakender variant
Ook de eiwitten in het binnenwerk van het virus kunnen veranderen, en wellicht zelfs leiden tot een ziekmakender variant. Snijder: „Er zijn nog 26 andere virale eiwitten die ook kunnen veranderen. Het is nog verre van duidelijk wat die in je lichaam doen, en hoe ze het ziekteverloop bepalen. De afweer waarmee een cel indringers detecteert wordt bijvoorbeeld heel geraffineerd ontregeld door een aantal kleine viruseiwitjes.”
Daarbij is ook niet te voorspellen of de evolutie van SARS-CoV-2 wel geleidelijk zal gaan, via de antigene drift. Zo’n verandering kan ook heel plotseling gaan: een antigene shift. Bij het griepvirus kan dat gebeuren wanneer één persoon geïnfecteerd wordt met twee verschillende virusstammen, en er een nieuwe combinatie kan worden gemaakt. De acht segmenten waaruit beide virussen bestaan, worden dan herschikt. Dan krijg je een compleet nieuwe variant waar de bestaande afweer niet tegen bestand is. Dat gebeurde voor het laatst in 2009 bij de Mexicaanse grieppandemie.
Coronavirus-genomen bestaan niet uit dergelijke segmenten. „Maar ook bij coronavirussen kunnen de eigenschappen van twee virusvarianten in één nakomeling worden gecombineerd”, zegt Snijder.
„Misschien gaat het vermogen tot immuun-escape van dit virus ons nog veel meer verrassen dan het al heeft gedaan. Dan wordt het een aanhoudende race met het virus waarin we de vaccins steeds moeten aanpassen zodat ze bescherming tegen de ernstige ziekte en sterfte blijven bieden”, aldus Snijder.
Fouchier en Van Ranst zijn optimistischer. Zij verwachten niet dat het virus zich zal ontwikkelen naar een variant die mensen ernstiger ziek maakt. „Het is realistisch om te verwachten dat de ziekte milder zal worden in de loop van de tijd”, zegt Fouchier. „Dat zie je bij alle pandemieën. Bij alle andere virussen die we kennen is de tweede infectie, of de infectie na vaccinatie, veel milder dan de eerste, omdat mensen afweer hebben. Daarbij komt dat de ideale condities voor het virus veranderen naarmate meer mensen immuun zijn. Het zal het immuunsysteem moeten gaan omzeilen, en dat gaat ten koste van de efficiënte infectie en verspreiding.”
/s3/static.nrc.nl/images/gn4/stripped/data76029561-7560dd.jpg|https://images.nrc.nl/V5UsqG-NQLQPZ7fnt2VciiYNsY0=/1920x/filters:no_upscale()/s3/static.nrc.nl/images/gn4/stripped/data76029561-7560dd.jpg)
Een beetje blootgesteld
Daarbij zijn de covidvaccins ook nog eens beter dan die tegen griep, zegt Fouchier. „Ze wekken niet alleen antistoffen op, maar ook T-celimmuniteit.” Hij verwacht dat de immuniteit tegen het coronavirus gemakkelijk meerdere jaren adequaat blijft, zeker als veel mensen ook ieder jaar een beetje worden blootgesteld aan nieuwe varianten.
Ook Van Ranst verwacht dat het milder zal worden naarmate de bevolkingsimmuniteit toeneemt. „De eerste jaren geniet je nog niet van dat fenomeen, maar als het wat langer bij ons is dan heus wel.”
Maar dat betekent niet dat het een onschuldig verkoudheidsvirus wordt, benadrukt Fouchier. „SARS-CoV-2 is intrinsiek geen onschuldig snotneusvirus. Griep ook niet, overigens. En het wintercoronavirus OC43 zal ook mensen die er geen afweer tegen hebben nog heel ziek kunnen maken.”
Met al die inderhaast vergaarde kennis en alle onzekerheden over het coronavirus hangt één grote vraag nadrukkelijk in de lucht: wanneer wagen we de sprong? Wanneer denken we genoeg te weten over het virus om ons leven weer op te pakken? Op welk moment beschouwen we SARS-CoV-2 als een ‘gewoon’ luchtwegvirus dat elke winter een paar honderd of duizend slachtoffers maakt, zoals het influenzavirus en de andere luchtwegvirussen? Sanders denkt dat loslaten in de huidige situatie al kan. „De vaccins werken goed, 90 procent van de Covid-19-patiënten in het ziekenhuis is niet gevaccineerd, en de overige 10 procent zijn vooral mensen met een immuunsysteemprobleem.”
Driekwart van de mensen boven de 12 jaar in Nederland is nu tegen het virus beschermd, maar ook een flink aantal mensen nog niet: niet alleen de mensen die om principiële redenen geen vaccin willen, of die erop vertrouwen dat ze niet ziek worden, ook mensen die nog niet goed zijn bereikt met de campagnes, en de ouderen en mensen met een zwak immuunsysteem. „Als de besmettingen in die groep hoog oplopen zou het kunnen dat we weer op slot moeten omdat de ziekenhuizen het niet aankunnen”, zegt Fouchier. „Daar zullen nog ethische discussies over gevoerd worden. En ook over de vraag of we de ouderen een derde prik moeten geven of die vaccins naar Afrika sturen om jongere mensen te vaccineren.”
„Het wordt zeker geen normale griepwinter, nog niet”, denkt hij. „Er zullen nog uitbraken zijn hier en daar, en er zullen vooral veel verhitte ethische discussies komen. Aan de andere kant: toen de jongeren waren gaan ‘dansen met Janssen’ liep de epidemie op tot ongekende hoogten, maar de ziekenhuisopnames niet, weten we nu. Als we de infecties de komende winter iets meer kunnen spreiden door in de disco’s nog een testbewijs te vragen, heb je kans dat je daarmee het ziekenhuis net genoeg ontlast. Dan heb je wel een winter zoals je zou hopen, een overgang naar een normale luchtwegviruswinter.”
Tussen snotneus en doodziek: waar gaat het heen met SARS-CoV-2? - NRC
Read More
No comments:
Post a Comment