Op deze pagina worden dagelijks de laatste cijfers over de covid-19 epidemie gepresenteerd, op basis van de gegevens van het NICE, aangevuld met de voorspellingen voor de komende weken. Vandaag de cijfers voor 31 december 2021.
Lees volledig artikel: Covid Dagcijfers 31 december 2021
Leestijd:4minuten
Een kilo veren
Wat weegt meer, een kilo lood of een kilo veren. Een klassieke vraag waarvan het juiste antwoord zou moeten zijn dat ze even zwaar zijn. Een stukje educatie uit de tijd van wat in mijn tijd nog de lagere school heette. Het is een voorbeeld, dat laat zien dat je gevoel je soms dwingt tot een heel andere beleving, want iedereen weet dat lood erg zwaar is.
Iets soortgelijks zien we nu gebeuren met de corona epidemie. De Omikron variant is twee-en-een-half keer besmettelijker! De Britse variant was al zo’n 30% besmettelijker, de Delta 50%. En de Omikron 250%! De media buitelen over elkaar om nieuwe dagrecords te melden. In Frankrijk 200.000 besmettingen op één dag. In Amsterdam al 80% aandeel Omikron, toe maar. Een loodzware last staat ons te wachten.
Jazeker, Omikron is veel besmettelijker, maar het is een kilo veren! Het maakt veel minder ziek. Maar door de veel hogere besmettelijkheid, groeit deze golf net zo hard als de eerste golf in maart 2020 en bovendien wordt hij deze keer vrijwel niet afgeremd door het seizoen. Zo komt ruim de helft van iedereen die nog geen immuniteit heeft opgebouwd alsnog aan de beurt. Het aandeel Omikron is inmiddels groter dan 85%. Ongeveer 2 miljoen besmettingen in korte tijd, waarvan 500.000 per dag op het hoogtepunt van deze golf, rond 12 januari. Maar het is veel milder!
Zuid-Afrika
Dat zijn zo ongeveer de cijfers waar we bij benadering aan moeten denken. Toch gaat het dit keererg meevallen. In Zuid-Afrika, waar Omikron als eerste werd waargenomen, waren de cijfers 10X – 20X milder dan bij de Delta golf, de CFR is nog maar 5% van wat hij was. En het gaat hier nu nog maar om 20% van de bevolking die blootgesteld wordt aan dit natuurlijke fenomeen. Als we al deze kansen met elkaar vermenigvuldigen, komen we op een milde golf in de eerste weken van januari, die net als in Zuid-Afrika kort zal duren.
Daar is de vierde golf straks binnen 6 weken voorbij. Daarvan hebben we hier de eerste twee weken al achter de rug. Door de uitdovende Delta golf is hier echter het begin van deze vierde golf aan het zicht onttrokken, dus pas sinds een paar dagen zien we ook hier deze snelle stijging.
Het verloop
Nadat de eerste berichten over de Omikron rond 1 december bekend werden, hebben we een eerste prognose gedaan. De belangrijkste aannames waren:
Omikron is 2,5X besmettelijker dan de Delta
Ongeveer 10X minder ziekmakend
Eerste besmettingen rond 22 november in Nederland
Inmiddels zijn we een paar weken verder en begint de vierde golf zich af te tekenen, zodat we de aannames wat scherper kunnen bijstellen. Met name de besmettelijkheid lijkt een kleine aanpassing nodig te hebben: niet 2,5X maar 2,4X besmettelijker. Geen dramatische wijziging, maar met deze waarde kloppen de waarnemingen weer vrijwel exact met het rekenmodel. De hoogte van de golf in de eerste weken van januari is nog steeds niet helemaal zeker, maar met 200 opnames per dag zullen we goed in de richting zitten. Wel met de kanttekening dat deze opnames met veel mildere klachten gepaard zullen gaan als we de berichten uit Zuid-Afrika en Engeland mogen geloven. Dat zou dan betekenen dat we minder dan 1000 ziekenhuisbedden bezet hebben met corona patiënten.
De grafieken
Dat brengt ons dan bij de meest actuele grafieken, die dus ook de laatste van 2021 zullen zijn. De PCR cijfers zijn inmiddels sterk aan het stijgen, op 28 december waren er 14788 positieve uitslagen en dat was op 29 december gestegen tot 17053, een stijging van 15% in een dag tijd. Uiteindelijk zal het aantal positieve PCR testen in de tweede week van januari gestegen zijn tot ver boven de 20.000, maar de vraag is of de teststraten wel voldoende capaciteit hebben om dat te kunnen vaststellen.
Het aantal ziekenhuisopnames volgt nog steeds vrijwel de prognoses, zowel in Nederland in België. In België iets onder de prognose, in Nederland er inmiddels iets boven. En als we ons beseffen dat er in België vrijwel geen beperkende maatregelen zijn, terwijl Nederland alweer gebukt gaat onder een zware lockdown, dan moeten wij ons toch afvragen wat de bijdrage van de lockdown straks zal zijn geweest. In het gunstigste geval zal het de golf met een dag vertragen, waardoor het einde van de golf wellicht twee dagen later zal zijn (als er al een officieel einde wordt verkondigd).
Het verloop is nog beter te zien als we naar de grafiek van het reproductiegetal kijken.
Ook hier is een kleine aanpassing gedaan. De cijfers voor het reproductiegetal hebben we altijd 4 dagen verschoven in de tijd, om te corrigeren voor de incubatietijd. Ziekenhuisopnames volgen een aantal dagen na het vaststellen van een besmetting. Dat lijkt bij Omikron 2 dagen eerder te zijn als we de prognose vergelijken met de werkelijke waarden, wat ook weer in overeenstemming is met wat in de klinieken wordt waargenomen. Dus we hebben de op PCR waarden berekende R-waarde 2 dagen verschoven.
De dagcijfers van de ziekenhuisopnames zijn:
Aantal ziekenhuisopnames gisteren 132 *
Aantal ziekenhuisopnames eergisteren: 142 *
Actuele geschatte R-waarde op basis van ziekenhuisopnames: 0,92 **
Fijne jaarwisseling iedereen!
Toelichting
In de grafiek met ziekenhuisopnames, geeft de blauwe lijn gemerkt “I-PCR” de voorspelling weer van het aantal ziekenhuisopnames op basis van de PCR test. Zie ook ons blog hierover.
* Gecorrigeerde waarden. Ongecorrigeerde waarden op stichting-nice.nl
** Let op: deze R dag-waarde kan dus nog 0,02 wijzigen de komende tijd, als gevolg van het bijplussen (toevoegen door NICE van nog niet ingevoerde patiënten met een positieve PCR-test).
U heeft zojuist gelezen: Covid Dagcijfers 31 december 2021 – Een kilo veren
Er zijn Amsterdammers die twijfelen of ze zich laten vaccineren tegen het coronavirus. Toch heeft meer dan 70 procenteen prik gehad. Bij zwangere vrouwen of vrouwen die graag een kind willen, ligt dat percentage een stuk lager.
AT5
Liesbeth van Leeuwen is gynaecologe in het Amsterdam UMC. Zij ziet dagelijks vrouwen die zwanger willen worden en zich afvragen of ze zich moeten laten vaccineren."Tot op heden hebben wij geen aanwijzingen dat vaccinatie schadelijk is voor je vruchtbaarheid".
"Sommige vrouwen worden even niet ongesteld na vaccinatie en daar komt dan ook gelijk de associatie of het je onvruchtbaar maakt. Maar eigenlijk herstelt die menstruatiecyclus zich in de regel alweer na een maand hooguit twee maanden en doet het niks op je eicelvoorraad. Dus je wordt er niet onvruchtbaar van. En ook bij mannen zien we geen achteruitgang van de spermakwaliteit na vaccinatie."
"Maar die angst voelde niet gegrond genoeg om het niet te doen"
Ook vrouwen die al zwanger zijn laten zich minder vaak inenten tegen het virus. Van hen hebben er drie op de zes een prik gehaald.
"Ik vind het een hele moeilijke keuze. Ga ik het nou wel doen, ga ik het niet doen?", vertelt een zwangere vrouw. Een andere vrouw twijfelde ook lang, maar heeft het uiteindelijk toch gedaan. "Ik was bang dat het iets met de baby zou doen. Maar die angst voelde niet gegrond genoeg om het niet te doen."
Een andere zwangere vrouw is heel stellig. "Ik heb een goed immuunsysteem en bovendien wil ik mij niet tijdens mijn zwangerschap laten vaccineren. Dat vind ik een te hoog risico."
Veel vrouwen twijfelen om zich te laten vaccineren
"Als je de uitwassen hier ziet en dat dat ongevaccineerde vrouwen zijn, daar word ik echt treurig van"
In het Amsterdam UMC zien ze geen negatieve effecten van de vaccinatie op het ongeboren kind. Liesbeth van Leeuwen legt het uit met een anatomisch model van een baarmoeder. "De bloedstroom van de baby is afgesloten van de bloedstroom van de moeder. In het geval van het coronavaccin wordt dat heel snel afgebroken en gaan wel die antistoffen via de navelstreng naar het kind toe. Daarmee is het kind ook beschermd tegen een corona infectie", aldus van Leeuwen.
De eventuele nadelen van de vaccinatie wegen voor gynaecoloog van Leeuwen daarom niet op tegen de gevolgen van een corona infectie bij zwangere vrouwen."We zien vooral in het derde trimester, vanaf 28 weken zwangerschap, dat vrouwen op de intensive care terechtkomen". Ook vroeggeboortes en zwangerschapsvergiftiging komen vaker voor bij zwangeren met een corona infectie.
Zij raadt vrouwen dan ook aan zich te laten vaccineren. "Ik ben er echt voor, zeker als je die uitwassen hier ziet. Als je ziet wat voor ellende dat is en dat dat allemaal ongevaccineerde vrouwen zijn, word ik daar echt treurig van".
Rob van West bleek nierstenen te hebben waardoor er een ontsteking en bloedvergiftiging ontstond.Beeld Raymond Rutting / de Volkskrant
Het dreigen sombere maanden te worden voor patiënten die op de wachtlijst staan voor een operatie. Sommigen wachten al meer dan een half jaar op hun behandeling. Volgens de recentste cijfers is het stuwmeer aan inhaalzorg na vier coronagolven gegroeid naar 210 duizend operaties. Dat aantal is volgens een woordvoerder van de Nationale Zorgautoriteit (NZa) de afgelopen weken alleen maar verder opgelopen.
41 procent van de operatiekamers is gesloten. Zeker 20 van de 73 ziekenhuizen kunnen niet alle kritiek planbare zorg, zoals kankerbehandelingen, binnen de norm van zes weken leveren. Veel patiënten op de wachtlijst zullen ook in het eerste kwartaal van 2022 vermoedelijk niet worden geholpen, zei Ernst Kuipers, voorzitter van het Landelijk Netwerk Acute Zorg eerder deze maand tijdens een briefing aan de Tweede Kamer.
De omikronvariant kan die situatie verergeren, zegt Chantal Bleeker-Rovers, hoogleraar uitbraken van infectieziekten aan het Radboudumc. ‘Die is besmettelijker en kan dus potentieel meer mensen ziek maken als het virus flink rondgaat in de samenleving. Waar er na eerdere coronagolven een beetje ruimte kwam om behandelingen in te halen, lijkt dat met een omikrongolf vrijwel onmogelijk.’
Dat levert concrete risico’s op voor patiënten, vreest Diederik Gommers, OMT-lid en voorzitter van intensivistenvereniging NVIC. ‘Er moet nog meer zorg worden uitgesteld. En met elke maand die je extra moet wachten help je patiënten later in het ziekteproces. Dan kun je te laat zijn. Ik vrees dat meer mensen daardoor acute problemen krijgen.’ Die gevolgen zijn al zichtbaar. ‘We zien de eerste tekenen: ic-bedden die vrijkomen worden vrijwel gelijk weer ingenomen door acute patiënten. Dat zijn er opvallend veel’, zegt Gommers. ‘Daar zitten waarschijnlijk patiënten tussen wier toestand is verslechterd door uitgestelde zorg.’
Het is een nieuwe tegenslag voor de inhaalzorg, ziet ook Robin Peeters, voorzitter van de Nederlandse internistenvereniging en werkzaam in het Erasmus MC. ‘De hele planning moet weer op de schop. Het risico is dat chronische zorg na verloop van tijd vanzelf acuut wordt.’ Peeters merkt bovendien dat uitgestelde zorg tot ontwrichting leidt. ‘Doordat niertransplantaties niet door kunnen gaan moeten steeds meer mensen naar het ziekenhuis voor dialyse. Het effect daarvan zien we dagelijks: de dialysecapaciteit wordt overbelast.’
Een uitdijend stuwmeer aan inhaalzorg trekt bovendien een zware wissel op zorgpersoneel, voorziet hoogleraar Bleeker-Rovers. ‘We vragen nu al veel van zorgmedewerkers. Personeel met allerlei specialismen wordt ingezet om voor zieke covidpatiënten te zorgen. En dan willen we straks ook nog dat ze de uitgestelde zorg gaan inhalen? Op een gegeven moment is het gewoon op.’
Gommers vreest dat uitstel van belangrijke behandelingen uiteindelijk tot meer sterfte leidt. ‘Maar het grootste probleem is dat we daarover nog geen goede data hebben. Er zijn alleen generieke oversterftecijfers. Als vakgroep hebben we het Centraal Bureau voor Statistiek (CBS) gevraagd of ze met specifieke cijfers kunnen komen, zodat we inzicht krijgen in de gevolgen.’
Sigrid de Vries: ‘De geplande operatie begin december is voor onbepaalde tijd uitgesteld.’Beeld Raymond Rutting / de Volkskrant
Sigrid de Vries (36): ‘Het voelt alsof ik een tikkende tijdbom in me heb’
‘Drie jaar geleden kwam ik erachter dat ik een aangeboren hartafwijking heb. Door die afwijking heb ik een aneurysma ontwikkeld, een verwijding van het bloedvat waardoor deze op den duur kan knappen. Die van mij zit vlak bij mijn hart. Als het misgaat, dan is de kans groot dat ik de operatiekamer niet eens haal.
‘Lange tijd groeide het aneurysma nauwelijks. Maar toen ik deze zomer van mijn kind was bevallen, zagen ze bij een controle in het ziekenhuis dat de verwijding flink was toegenomen. Om te voorkomen dat de situatie echt kritisch wordt, moet ik een openhartoperatie ondergaan. Ze zeiden dat het niet lang kon wachten. De geplande operatie begin december is voor onbepaalde tijd uitgesteld.
‘Gelukkig heb ik een hartchirurg die zich echt inzet voor mij. Hij wil er alles aan doen om mij in januari te opereren. Het probleem is: dat is afhankelijk van de beschikbare bedden. Ik heb na mijn operatie een ic-bed nodig en zolang die er niet zijn kan het simpelweg niet doorgaan.
‘Het risico neemt met de tijd toe. Het lastige is: ik weet niet precies hoeveel het aneurysma in de tussentijd is gegroeid. Het voelt een beetje alsof ik een tikkende tijdbom in me heb. Ik ben bang dat het toch een keer misgaat, als het echt te lang duurt. Aan dat scenario moet ik niet denken, zeker niet als jonge moeder.
‘Mijn vriend zei het al: als zulke belangrijke operaties al niet doorgaan, is er gewoon sprake van code zwart. Ik hoop dat ongevaccineerden door dit soort verhalen toch een prik gaan halen.’
Angeline Pot: ‘Ik heb geen flauw idee wanneer ik wel aan de beurt kom: het uitstel is voor onbepaalde tijd.’Beeld Raymond Rutting / de Volkskrant
Angeline Pot (66): ‘De pijn wordt steeds erger, ik wacht al een half jaar’
‘Al dertig jaar heb ik reuma. Ik weet wel zo’n beetje wat pijn is. Maar afgelopen zomer werd het plots erger. Het was haast niet vol te houden. De arts constateerde dat al het kraakbeen in mijn heup weg is. De enige oplossing: een prothese.
‘Ik kwam op de wachtlijst te staan. De arts moest die zomer ook even op vakantie na een zwaar coronajaar. Daar kan ik me alles bij voorstellen. Maar een half jaar later wacht ik nog steeds. Op 26 november zou het dan eindelijk gebeuren, maar die week kreeg ik een telefoontje dat de operatie niet door kon gaan door de coviddrukte in het ziekenhuis.
‘Het is heel lastig dat ik niet weet waar ik aan toe ben. Ik heb geen flauw idee wanneer ik wel aan de beurt kom: het uitstel is voor onbepaalde tijd. Het kan twee weken, maar ook drie maanden duren.
‘Ondertussen neemt de pijn alleen maar toe. Het weinige kraakbeen dat er nog zit slijt steeds verder weg. Ik heb gelukkig tabletten die de pijn enigszins dempen. Maar ik moet met krukken lopen. Ik ben al een half jaar beperkt in mijn vrijheid. Als ik iets laat vallen, kan ik het nauwelijks oppakken. Door de pijn slaap ik slecht, overdag ben ik heel prikkelbaar.
‘En toch vind ik eigenlijk dat ik mijn mond moet houden. Het is geen levensbedreigende situatie. Ik snap heel goed dat mensen die acuut een operatie nodig hebben voorrang krijgen. Tegelijkertijd voel ik de pijn. En elke week dat het langer duurt wordt die erger. Het besef dat ik nog maanden zou moeten wachten, maakt me moedeloos.’
Rob van West: ‘Ze weten ook niet wanneer ik wel geholpen kan worden.’Beeld Raymond Rutting / de Volkskrant
Rob van West (57): ‘Ik lig 22 uur per dag op bed, die nierstenen moet er zo snel mogelijk uit’
‘Tien weken geleden kreeg ik enorme last van mijn onderbuik. Met loeiende sirenes ben ik naar het ziekenhuis gebracht. Daar bleek dat ik vier nierstenen heb waardoor er een ontsteking en bloedvergiftiging is ontstaan. Het was echt kantje boord.
‘Ik was die dag te zwak om te worden geopereerd. Dus hebben ze een tijdelijke drain geplaatst in mijn nier om te voorkomen dat het weer misgaat. Maar het risico is daarmee niet geheel weg. Doordat ik aan MS lijd, een progressieve ziekte die het centrale zenuwstelsel aantast, werkt mijn afweer niet goed en kunnen de gevolgen groot zijn als ik weer bloedvergiftiging krijg. Het kan dan zo voorbij zijn.
‘Bovendien: de drain prikt steeds in mijn rug, dat is haast ondraaglijk. Ik moet elke dag meerdere keren morfine slikken om die pijn te onderdrukken. En dan nog is het nauwelijks vol te houden. Ik lig tegenwoordig 22 uur per dag op bed. In mijn rolstoel zitten is al bijna te pijnlijk. Als ik eenmaal zit, moet ik een half uur afkicken van de pijn.
‘Het is dus belangrijk dat ze zo snel mogelijk de nierstenen weghalen. Maar ik wacht al twee maanden op mijn operatie. Omdat ik door mijn MS een verhoogd risico heb op complicaties, moeten ze een ic-bed achterhouden voor na de operatie, dat gaat nu niet. Mijn vrouw hing vorige week uren in de wacht aan de telefoon met het ziekenhuis. Uiteindelijk konden ze alleen maar zeggen dat ze simpelweg geen plek hebben. Ze weten ook niet wanneer ik wel geholpen kan worden.
‘Het voelt alsof mijn leven uit mijn vingers glipt. Ondanks mijn ziekte probeer ik er alles uit te halen. Ik ben normaal gesproken een echte doener: elke dag met mijn hulphond erop uit, lekker het strand op. Daar haal ik energie uit. Nu heb ik het gevoel dat ik steeds verder achteruitga. Dat vind ik misschien nog wel het ergste van dit alles.’
Medici van het Algemeen Ziekenhuis Damiaan in de Belgische gemeente Oostende hebben geen verklaring voor een plotselinge toename in het aantal kinderen dat zich meldt met coronaklachten. In een week tijd klopten er tien aan de deur met klachten aan hun luchtwegen, zowel zuigelingen als jonge tieners. Woordvoerder Kevin Mollet zegt tegen de publieke omroep VRT dit niet eerder meegemaakt te hebben tijdens de coronacrisis.
Gelukkig was geen van de kinderen zwaar ziek, zegt Mollet: “Meestal kwamen ze binnen met wat luchtweginfecties, die erg leken op RSV, wat we in deze periode wel vaker zien. Maar toen we de test deden, bleek het om covid-besmettingen te gaan. We hebben geen enkel kind moeten opnemen op intensieve zorg. Meestal bleven ze enkele dagen ter observatie, waarna ze thuis verder konden herstellen.” Op dit ogenblik liggen er nog 3 kinderen in het AZ Damiaan die besmet zijn met het coronavirus.
Er is een aparte zone voor de met corona besmette kinderen ingericht zodat ze in veilige omstandigheden verzorgd kunnen worden. Het vermoeden is dat de omikron-variant de mogelijke aanstichter is.
In Nederland heeft de helft van de volwassenen overgewicht (BMI van 25 of hoger). Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en vaker bij 50-plussers dan jongeren. Zo'n 14 procent heeft ernstig overgewicht, oftewel obesitas (BMI van 30 of hoger).
Van de coronapatiënten die op de IC liggen, heeft 80 procent overgewicht en 40 procent obesitas, blijkt uit cijfers van het Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE). De groep is dus oververtegenwoordigd op de IC's.
Jaarlijks worden er zo'n 12.000 maagverkleiningsoperaties uitgevoerd, waarvan grofweg de helft door de Nederlandse Obesitas Kliniek.
In Nederland heeft de helft van de volwassenen overgewicht (BMI van 25 of hoger). Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en vaker bij 50-plussers dan jongeren. Zo'n 14 procent heeft ernstig overgewicht, oftewel obesitas (BMI van 30 of hoger).
Van de coronapatiënten die op de IC liggen, heeft 80 procent overgewicht en 40 procent obesitas, blijkt uit cijfers van het Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE). De groep is dus oververtegenwoordigd op de IC's.
Jaarlijks worden er zo'n 12.000 maagverkleiningsoperaties uitgevoerd, waarvan grofweg de helft door de Nederlandse Obesitas Kliniek.
Goed nieuws voor iedereen die vindt dat het afgelopen moet zijn met de doorgeslagen extreme coronamaatregelen: volgens experts is Covid-19 steeds vaker niets meer of minder dan een “zware verkoudheid.” En wat betreft die Omicron-variant, die veroorzaakt eigenlijk bijna altijd slechts “een milde ziekte.” Met andere woorden, er is werkelijk geen enkele reden om alles kapot te maken in naam van de volksgezondheid.
Een leidende expert zegt dat verreweg de meeste mensen die positief testen voor het nieuwe coronavirus “een milde ziekte hebben die eigenlijk gewoon heel erg lijkt op een zware verkoudheid.” Volgens professor Tim Spector hebben de meeste Covid-zieken geen ziektebeeld meer van de drie klassieke symptomen: hoesten, koorts, en een verlies van smaak en geur. En, zegt Spector, uit onderzoek blijkt dat Omicron niet erger is dan Delta, en die variant was al weer milder dan de originele ziekte die losgelaten werd op de wereld.
Meer dan 50 procent van de “zieken” is alleen maar wat verkouden. Zij ontwikkelen nooit de bekende drie symptomen.
“Wat we nu in grote lijnen zien, is dat de meerderheid van de mensen die PCR-positief testen, eigenlijk verkoudheidsachtige symptomen hebben en ze hebben niet de klassieke triade van zieke COVID-symptomen van koorts, verlies van geur en smaak en aanhoudende hoesten,” aldus Spector. “Dus het is veranderd in een mildere aandoening die voor veel mensen op een ernstige verkoudheid lijkt.”
Weg met alle maatregelen
Dit is natuurlijk geweldig nieuws, want dit soort milde symptomen betekenen dat het volstrekt belachelijk is om zware maatregelen te nemen. Er is helemaal geen noodzaak voor beperkingen, voor lockdowns, voor mondkapjes, voor wat dan ook. Verkoudheidsvirussen hebben altijd bij het leven gehoord. En daar is verder ook niets mis mee. Ons immuunsysteem kan daar heel goed mee omgaan. We zijn geen machteloze poppetjes die door elk mogelijk virus kapotgemaakt worden. Even hoesten, even snotteren, en weer doorgaan.
Een oproep van de redactie: door de coronacrisis heeft DDS het, net als veel andere websites, ontzettend lastig. Wij willen alles gratis leesbaar houden voor iedereen, waardoor we voor onze inkomsten afhankelijk zijn van reclame. Maar bedrijven hebben financiële zorgen, en hebben dus niet veel te makken. Daar merken wij de gevolgen ook van. Vandaar onze oproep aan u, onze lezers: steun ons alsjeblieft! Via het betrouwbare Nederlandse BackMe-systeem kunt u maandelijks óf eenmalig doneren. Doe dat alstublieft, en help DDS in de lucht te blijven!
Het simpele feit dat dit de politiek niet ertoe beweegt om alle maatregelen af te schaffen zegt alles over hun werkelijke doelen.
Het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) laat het nieuwe en omstreden Alzheimermedicijn van fabrikant Biogen niet toe op de Europese markt. Dat heeft het agentschap vandaag bekendgemaakt. Het medicijn Aducanumab kwam eerder dit jaar in de Verenigde Staten wel op de markt, wat voor flinke controverse zorgde.
Aducanumab ruimt een bepaald type eiwit in de hersenen op, waarmee volgens de fabrikant de ziekte afgeremd of zelfs helemaal gestopt zou worden. Maar dat het medicijn ook echt winst oplevert voor patiënten, is nog niet aangetoond. Daar komt bij dat het medicijn volgens de EMA onvoldoende veilig is. Het kan leiden tot bloedingen en opzwellen van het brein. Daarom oordeelt het EMA dat de voordelen niet opwegen tegen de risico's en dat het daarom niet op de markt moet worden toegelaten.
Het besluit komt overeen met het oordeel van veel wetenschappers wereldwijd. Zij zeggen dat het medicijn weliswaar het betreffende eiwit verwijdert, maar dat studies van de fabrikant van het medicijn niet aantonen dat er bij patiënten ook echt effect is aan te wijzen.
Een onafhankelijke wetenschappelijke adviescommissie van het EMA boog zich al eerder over Aducanumab. De Nederlandse neuroloog Edo Richard zit in die commissie en reageert instemmend op het negatieve besluit van de EMA. "Als je naar een medicijn kijkt en er is geen effect, dan moet je het niet voorschrijven. Patiënten worden van dit middel niet duidelijk beter. Er wordt uitgegaan van een effect op een eiwit in de hersenen dat zou moeten leiden tot minder achteruitgang in het denken. Maar daar is geen enkel wetenschappelijk bewijs voor."
Enkele Nederlandse Alzheimerpatiënten worden bij wijze van proef behandeld met het omstreden medicijn. Neuroloog Niels Prins van het bedrijf Brain Research Centre in Amsterdam voert die proeven uit in opdracht van Biogen. Hij is niet verrast door het negatieve oordeel van de EMA, maar gaat wel door met de proeven. "Bij medicijnproeven is veiligheid altijd een belangrijk aandachtspunt. Patiënten weten dat er bijwerkingen kunnen zijn. Daarover worden ze uitvoerig geinformeerd. Je moet een afweging maken tussen positieve effecten en de bijwerkingen."
Miljardenproject
De Nederlandse verenigingen van neurologen, psychiaters en geriaters zeiden eerder al dat de kans erg klein is dat artsen het medicijn überhaupt zullen voorschrijven, en al helemaal niet aan grote groepen patiënten. Het medicijn wordt in de Verenigde Staten ook veel minder voorgeschreven aan patiënten dan werd verwacht. Dit maakt dat het miljardenproject van fabrikant Biogen dreigt uit te lopen op een financiële strop. In een reactie laat Biogen weten in beroep te gaan tegen het besluit van de EMA.
De Amerikaanse medicijnautoriteit FDA keurde Aducanumab goed met als voorwaarde dat de fabrikant de komende jaren onderzoek blijft doen om de werking van het medicijn vast te stellen. Dit omstreden besluit werd zwaar bekritiseerd, ook vanwege de hoge kosten van het middel. Per patiënt kost het middel ongeveer 56.000 dollar per jaar. In totaal zijn er ongeveer 300.000 mensen met Alzheimer in Nederland.
De omikronvariant van het coronavirus heeft stekeltjes die verdacht goed passen op muizencellen. Dat maakt het aannemelijk dat omikron op de mens is overgesprongen vanaf in het wild levende muizen, schrijven Chinese wetenschappers in een donderdag verschenen analyse. Dat schrijft De Morgen.
De auteurs van de studie benadrukten dat de muis-theorie precies dat is, een theorie, een van de vele die tot nu toe zijn geponeerd over hoe omicron zich heeft kunnen ontwikkelen.
Maar als het zou kloppen kan het ingrijpende gevolgen hebben. Als er gemuteerde varianten kunnen opduiken via dieren wordt het bestrijden van Covid immers aanzienlijk ingewikkelder.
Bekend is dat het coronavirus vrij gemakkelijk andere diersoorten infecteert. Zo gaat het virus in de VS rond onder herten, kan de Braziliaanse gammavariant ook muizen besmetten en raken er in dierentuinen soms apen, katachtigen en zelfs nijlpaarden geïnfecteerd, zoals in de Zoo van Antwerpen gebeurde.
Ondanks de beschikbaarheid van vaccins verspreidt het coronavirus zich nog steeds en komen er zelfs nieuwe varianten bij. Dat leidt op ons reactieplatform NUjij tot de vraag of nieuwe mutaties ontstaan doordat we eerdere varianten de kop indrukken met vaccins. Experts zeggen in gesprek met NU.nl dat de relatie tussen vaccineren en virusevolutie ingewikkelder is dan dat.
"Over het algemeen geldt: hoe meer een virus circuleert, hoe meer varianten er kunnen ontstaan", zegt viroloog Coretta van Leer van de Rijksuniversiteit van Groningen. "Een virus muteert in het wilde weg. Een virus heeft geen brein. Het succesvolste virus is het virus dat zich verspreidt."
"Een mutatie is een kopie van het originele virus, maar dan met een foutje erin", aldus Van Leer. "Sommige van deze variaties zijn succesvol en kunnen zich goed verspreiden, zoals de deltavariant."
Hoogleraar moleculaire virologie Eric Snijder van de Universiteit Leiden voegt eraan toe: "Het enige wat de evolutie van het coronavirus écht zal afremmen is een veel minder uitbundige virusverspreiding. Dat betekent dat we het wereldwijde aantal infecties blijvend laag moeten houden, onder andere door te vaccineren."
Het is volgens Snijder onvermijdelijk dat er mutaties van het virus komen. "We kunnen het hooguit her en der wat bijsturen qua timing en locatie. Daarmee kan je ook de ziekenhuisbezetting beïnvloeden."
Niet altijd een verband tussen vaccinaties en mutaties
De deltavariant is op dit moment de overheersende mutant in Nederland. Die werd voor het eerst aangetroffen in India, waar slechts een klein deel van de bevolking gevaccineerd was. Ook de omikronvariant werd ontdekt in een land met een lage vaccinatiegraad, namelijk Zuid-Afrika.
De deltavariant ontstond niet doordat eerdere mutaties de kop in werden gedrukt en het virus zich een weg baande langs ons immuunsysteem. Dat fenomeen heet selectiedruk en houdt in dat er juist nieuwe mutaties ontstaan doordat oude varianten niet meer kunnen overleven.
"Het ontstaan van varianten heeft in dit geval geen verband met het aantal gevaccineerden", zegt Van Leer. "De alfavariant muteerde ook succesvol terwijl er toen nog helemaal geen vaccins waren."
Volgens viroloog Mariet Feltkamp van het Leids Universitair Medisch Centrum spelen voor de evolutie van het virus veel meer factoren een rol dan het omzeilen van het immuunsysteem. Zo is het ook belangrijk in hoeverre de virusdeeltjes zich efficiënt hechten aan zogeheten doelwitcellen en hoe het virus zich in die cellen kopieert.
Als voorbeeld noemt ze de beta- en gammavariant, die vorig jaar circuleerden. "Ondanks dat het afweersysteem die mutanten slechter herkende dan delta, ontwikkelde de deltavariant zich toch tot de relevantste variant."
Zonder vaccin gaan evolutie en verspreiding van het virus sneller
Een vaccinatie beschermt nog steeds op twee manieren tegen corona, legt Van Leer uit. "De bescherming tegen een ernstige infectie blijft het langst in ons afweersysteem. De bescherming tegen verkoudheid door corona zijn we als eerste kwijt."
Door verkoudheid verspreiden en vermenigvuldigen de virusdeeltjes zich. "Als we ons nu laten boosteren zijn we daar weer even tegen beschermd."
Zouden we ervoor kiezen om onszelf niet te vaccineren, dan raakt iedereen besmet, schetst Snijder. "Dan wordt iedereen weliswaar immuun, maar ontsnapt het virus aan die immuniteit door de evolutie, dus met een nieuwe variant. Dat is wat het griepvirus ons jaar in jaar uit laat zien."
Een GGD-medewerker voert een coronatest uit bij een kind.Beeld ANP
Maandenlang volgden de onderzoekers zo’n driehonderd gezinnen met kinderen, schrijven ze in een voorpublicatie. De gezinsleden werden elke paar weken en bij klachten getest, om zo veel mogelijk besmettingen op te sporen. Na een positieve test werd hun ziekteverloop op de voet gevolgd.
Het deel van de kinderen dat in de onderzoeksperiode besmet raakte, trokken de onderzoekers door naar de gehele bevolking en de duur van de epidemie. Precieze percentages levert dat niet op, het schetst wel een ruw beeld: minimaal eenderde en waarschijnlijk de meerderheid van de Nederlandse kinderen is inmiddels geïnfecteerd geweest.
Wat betekenen jullie bevindingen voor de schoolsluitingen?
Kinderarts-epidemioloog Patricia Bruijning: ‘Niet veel, in elk geval niet voor de schoolsluiting in de laatste week voor de kerstvakantie. Die is bedoeld om meer tijd te kopen om te leren over de omikronvariant: op scholen kan het virus snel rondgaan, omdat kinderen nou eenmaal veel contacten hebben. Die vertraging is belangrijk om in te kunnen schatten wat we later in de winter van deze variant kunnen verwachten. Nog elke week leren we erover bij.’
Is het erg als zo veel kinderen besmet zijn geraakt?
‘Voor de kinderen zelf niet echt. Deze ziekte is voor hen echt totaal anders dan voor volwassenen, blijkt uit ook weer uit ons onderzoek. De meesten hebben ofwel niet gemerkt dat ze besmet waren, ofwel dezelfde klachten gehad als bij een verkoudheid.
‘Kinderen hebben vooral last van de indirecte effecten van deze crisis, zoals het niet naar school kunnen na een positieve test en de quarantaineregels.
‘Ik heb het nu expliciet níét over de kwetsbare kinderen, dat is de groep die verreweg de grootste kans heeft om door het virus in het ziekenhuis te belanden. Al zijn zij net zo goed kwetsbaar voor andere luchtweginfecties; ze worden niet per se veel zieker van corona dan van andere verkoudheids- of griepvirussen.’
Lopen kinderen dan geen risico op long covid?
‘Daarover kunnen we op basis van dit onderzoek niets zeggen, maar we blijven deze gezinnen volgen en vragen daarbij ook of kinderen later nog klachten rapporteren. Dat vragen we aan de kinderen die besmet zijn geweest met het coronavirus, maar ook aan de kinderen die besmet zijn geweest met iets anders of die niet zijn geïnfecteerd. Deze controlegroepen zijn belangrijk om te bepalen in hoeverre long covid bij kinderen een probleem is.
‘Verder is er weinig bekend over kinderen onder de 12. De studies die ook werken met een controlegroep, komen uit op zeer lage aantallen, waarbij geldt dat kinderen die andere infecties doormaken eigenlijk net zo vaak langdurige klachten rapporteren. Een klein deel van de kinderen houdt bijvoorbeeld ook maanden last van een flinke griep.’
Is dit onderzoek relevant voor de overwegingen om gezonde kinderen onder de 12 te vaccineren?
‘Dat denk ik wel. Als het gaat om de directe gezondheidswinst voor deze kinderen, dan zit hem dat met name in het voorkomen van MIS-C (een gevaarlijke immuunreactie die in zeldzame gevallen bij kinderen ontstaat na een corona-infectie, red.). Voor zover we weten lijkt MIS-C alleen voor te komen bij kinderen die hun eerste infectie doormaken. In dat geval heeft vaccinatie voor kinderen die al besmet zijn geweest minder nut. Dan laat ik indirecte effecten van vaccineren, dat je niet meer bang hoeft te zijn dat je opa of oma besmet, natuurlijk buiten beschouwing.’
Jullie schrijven dat er waarschijnlijk besmettingen zijn gemist in dit onderzoek. In hoeverre beïnvloedt dat de resultaten?
‘Als we alleen met de besmettingen rekenen die daadwerkelijk zijn vastgesteld, komen we erop uit dat eenderde van de Nederlandse kinderen inmiddels een corona-infectie moet hebben gehad. We weten zeker dat dit een onderschatting is. Zo kregen we niet alle opgevraagde testmonsters daadwerkelijk toegestuurd. Bovendien zijn er gevallen bekend waarbij een gezinslid positief testte en een kind klachten had, maar we niet met een test hebben kunnen bevestigen of het ook corona had.
‘Tellen we de vermoedelijke besmettingen mee, dan komen we erop uit dat tweederde van de Nederlandse kinderen besmet is geweest. Waarschijnlijk gaat het werkelijke aantal eerder richting die tweederde dan richting eenderde.’
Zijn de driehonderd gevolgde gezinnen representatief genoeg om de bevindingen door te trekken naar heel Nederland?
‘Een perfecte afspiegeling zal het niet zijn. Mensen die meedoen aan dit type studies zijn relatief geïnteresseerd in wetenschap en vaak hoger opgeleid. Maar deze gezinnen bestonden allemaal uit gewoon schoolgaande kinderen. Qua blootstellingsrisico’s is hun situatie denk ik vergelijkbaar met wat je in de hele samenleving kunt verwachten.’
De onderzoeksperiode eindigde op 1 juli. Sindsdien is de deltavariant dominant geworden, nu wint de omikronvariant steeds meer terrein. Verandert dat het beeld?
‘Waarschijnlijk dringt de deltavariant nog makkelijker huishoudens binnen. Aan de andere kant zijn er ook veel meer mensen gevaccineerd. Gedurende de pandemie verandert de situatie steeds. Tijdens de onderzoeksperiode lagen de besmettingscijfers bijvoorbeeld hoog, maar was het onderwijs ook lange tijd gesloten. Vandaar dat deze cijfers een ruwe schatting zijn.
‘Over omikron is vooral nog veel onduidelijk, behalve dat de variant zich snel lijkt te verspreiden. Er gaan tegenstrijdige verhalen rond over de effecten op kinderen, veelal gebaseerd op anekdoten. Ik weet nog niet goed wat ik ervan moet denken. Eerst zijn er meer systematisch verzamelde gegevens nodig.’
N.B. Het kan zijn dat elementen ontbreken aan deze printversie.
Vragen en antwoorden Is Omikron gevaarlijker dan Delta? Wat is een booster en helpt die ook mensen met een verzwakt immuunsysteem? Wie liggen er nu op de IC’s? Dit vragenstuk is voor het laatst bijgewerkt op 13 december.
De Omikronvariant
Welke mutaties heeft de Omikronvariant?
Eind november werd de genetische code van de Omikronvariant bekend. Die laat zien dat het virus maar liefst 53 mutaties heeft ten opzichte van het oorspronkelijke virus uit Wuhan. Op basis daarvan maken wetenschappers een inschatting van wat die mutaties in theorie kunnen betekenen. Zo zijn er 32 mutaties die zich vertalen in veranderingen in het spike-eiwit: het uitsteeksel waarmee het virus de gastheercel binnendringt. Dat kan betekenen dat de Omikronvariant dat efficiënter kan doen. Daarnaast zijn er mutaties op plekken die belangrijk zijn voor de binding van antistoffen. Dat kan betekenen dat het virus sneller door eerder opgebouwde afweer kan heenbreken.
Is Omikron gevaarlijker dan Delta?
De eerste tekenen wijzen op een milder ziekteverloop door Omikron. De South African Medical Research Council heeft begin december een rapport gepresenteerd met de eerste klinische bevindingen rond de Omikronvariant. De patiëntaantallen zijn nog klein en de opmars van de variant is nog maar net begonnen.
In de onderzochte periode lagen 166 patiënten met Covid-19 in het Tshwane District-ziekenhuis van Pretoria. Zo’n 70 procent van hen had geen extra zuurstof nodig. Sterker nog: dit waren allen patiënten die niet vanwege het coronavirus in het ziekenhuis waren beland, maar om een andere reden, en bij wie de besmetting toen pas aan het licht kwam – dus asymptomatische besmettingen. Bij andere ziekenhuizen in de provincie Gauteng zijn die cijfers nog opvallender: gemiddeld heeft 80 procent van de patiënten met corona daar nu geen extra zuurstof nodig. Voorheen hadden nagenoeg alle covidpatiënten in het ziekenhuis zuurstof nodig.
Een slag om de arm is dat er in ZA een hoge immuniteit is door natuurlijke infectie tijdens de eerste coronagolf. Mogelijk pakt voor veel mensen daardoor een nieuwe Omikronbesmetting milder uit.
Er is ook nog niet bekend hoe goed de gangbare ziektebehandelingen werken tegen de Omikronvariant. Voorlopige resultaten van onderzoek naar monoklonale antistoffen wijzen erop dat deze slecht lijken te werken bij de nieuwe Omikronvariant.
Is Omikron besmettelijker dan Delta?
Ja, Omikron lijkt besmettelijker dan Delta. Uit verschillende landen komen berichten dat Omikron zich snel verspreidt. In Denemarken, dat van alle landen het nauwkeurigst bijhoudt welke varianten er circuleren, zagen ze in de week van 6 december dagelijks een verdubbeling van het aantal bevestigde Omikronbesmettingen. Het European Centre for Disease Prevention and Control voorspelde op 2 december dat Omikron „binnen een paar maanden” meer dan de helft van de Europese besmettingen voor zijn rekening zal nemen.
Werken de vaccins goed tegen Omikron?
Laboratoriumproeven bevestigen vermoedens dat de Omikronvariant van het coronavirus makkelijker kan ontsnappen aan de afweer die is opgebouwd na een infectie of vaccinatie. De eerste linie van de afweer, gevormd door antistoffen, is tot veertig keer zwakker tegen Omikron dan tegen Delta. Dat blijkt uit proeven waarin gemeten wordt hoe hoog de concentratie antistoffen moet zijn om te verhinderen dat het virus cellen kan infecteren.
Dat antistoffen veertig keer minder effectief zijn tegen Omikron, betekent niet dat de vaccins ook veertig keer minder effectief zijn. De concentratie antistoffen van gevaccineerden blijkt in de proeven soms genoeg voor bescherming tegen infectie. Het blijkt dat mensen die zowel een infectie hebben doorgemaakt als een volledige vaccinatie hebben gehad, beter beschermd zijn door antistoffen. Een boosterprik pompt de antistoffen verder op en verkleint dus het risico dat Omikron er doorheen kan breken.
Bovendien hebben mensen ook nog afweercellen, de T-cellen, die het virus aanvallen. De eerste proeven laten zien dat Omikron niet zoveel kan afknabbelen van de opgebouwde cellulaire afweer tegen corona.
Er zijn ook uit het veld aanwijzingen dat Omikron beter is in het omzeilen van de opgebouwde immuniteit. Dat blijkt onder meer uit een nog niet gepubliceerde Zuid-Afrikaanse studie van 2 december. Die concludeerde, op basis van bijna 3 miljoen besmettingen, dat de kans op besmetting na een vaccinatie of eerdere infectie bij Omikron drie keer zo hoog is als bij Delta.
Hoe erg is een eventuele extra besmettelijkheid van een nieuwe variant?
Zelfs als een veel kleiner percentage van de besmette mensen IC nodig heeft dan voorheen, zal het bij snel stijgende aantallen besmettingen toch al snel om veel extra opnames gaan. Het aantal ziektegevallen stijgt namelijk exponentieel met de besmettelijkheid.
Voorkomen van besmettingen
Welke maatregelen voorkomen besmettingen het beste?
Alle maatregelen helpen om het risico op besmetting te verlagen, elk voor een deel. Elke maatregel schaaft een beetje van het infectierisico af: anderhalve meter afstand houden, mondkapjes dragen, handen wassen, ventileren. Hoe meer het virus rondgaat, hoe meer er nodig is om de circulatie te beperken. In welke mate elk van de maatregelen werkt, is lastig te bepalen. Sociale contacten beperken is het meest effectief. Zeker iemand die klachten heeft, moet thuisblijven en zich laten testen. Een daling van slechts 25 procent in het aantal sociale contacten kan de besmettingsgraad met bijna 70 procent naar beneden brengen, becijferden de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention. Trouw anderhalve meter afstand blijven houden van de contacten die je toch nog hebt, dekt ook veel risico af.
Helpen mondkapjes?
Ja, als ze goed gebruikt worden, vangen ze een deel van de uitgeademde druppels met virus weg, en kunnen ze verhinderen dat besmette druppels van een ander in de mond of neus belanden. Ze voorkomen zo een deel van de verspreiding van het virus. In welke mate ze helpen is lastig wetenschappelijk te onderzoeken. De omvangrijkste studie tot nu toe liep eind 2020, begin 2021. Daarin kregen 340.000 inwoners van 600 dorpen in Bangladesh per dorp ofwel chirurgische of stoffen neusmondmasters uitgedeeld, of niet (die mensen konden ze wel zelf kopen). Na twee maanden droeg 41 procent van de dorpelingen in de eerste groep mondkapjes, in de tweede groep was dat slechts 13 procent. In de dorpen waar chirurgische mondkapjes waren uitgedeeld, waren 11 procent minder mensen met covid-achtige klachten. Mondviziers en spatkappen (‘faceshields’) zijn geen goed alternatief voor een mondkapje omdat zij virusdeeltjes in rondzwevende druppeltjes niet goed tegenhouden. Tussen stoffen mondkapjes, chirurgische mondmaskers of de FFP2-mondkapjes (ook wel N95) die op de IC worden gedragen, is in de dagelijkse praktijk weinig verschil, wijzen verschillende onderzoeken uit. Op een IC gaan door medische handelingen veel hogere concentraties virus rond dan daarbuiten, daarom worden ze daar wel gebruikt.
SARS-CoV-2 lijkt minder vaak te worden overgedragen via oppervlakken dan sommige andere luchtwegvirussen. Het virus wordt overgedragen via snot, hoest-, nies-, adem- en spraakdruppels door de lucht, maar die kunnen ook op oppervlakken belanden, en het virus kan daarin zeker een aantal uren overleven. Daarnaast vegen mensen onbewust vaak hun neus even af met hun hand. Via handen die een besmet oppervlak of een besmette hand hebben aangeraakt, kan het virus ons lichaam binnendringen via de slijmvliezen van neus, mond en ogen. SARS-CoV-2 was in een labproef met stukjes mensenhuid na negen uur nog levensvatbaar. De handen wassen voor en na ieder bezoek aan een ander, of aan een winkel of andere gelegenheid, blijft dus een goed idee. En handen schudden juist niet. Een boks of een high five is een beter alternatief. Door de korte aanraking over een klein oppervlak kunnen er minder virusdeeltjes van gastheer verwisselen.
Buitenbesmettingen worden heel weinig gerapporteerd, de kans op een besmetting is buiten ook kleiner. Maar dat ze weinig voorkomen kan ook komen doordat bij bron- en contactonderzoek van slechts circa een derde van de besmettingen de vermoedelijke bron kan worden aangewezen. De meeste positief geteste mensen weten niet waar ze het hebben opgelopen. Dat kan dus evengoed in de buitenlucht zijn geweest.
Ziekte
Welk deel van de mensen wordt ernstig ziek?
In Nederland testten tot nu toe 2,79 miljoen mensen positief op het coronavirus. Van hen overleden er bijna 20 duizend, volgens de cijfers van het RIVM – dit is pakweg 0,7 procent van alle positief getesten in Nederland. Zo’n 36 duizend coronapatiënten moesten in het ziekenhuis worden opgenomen; 15 duizend belandden op de IC. Van die laatste groep overleed één op de vier.
Naar schatting heeft één op de vijf mensen die positief testen op het virus, na een maand nog klachten. Bij de meesten van hen nemen de klachten daarna geleidelijk af. Hoeveel mensen long-Covid ontwikkelen, is nog niet bekend. Het ziektebeeld is nog niet goed gedefinieerd. Er verschenen al duizenden wetenschappelijke publicaties over het onderwerp, maar die geven een gemengd beeld. Een overzichtsstudie meldt dat ruim 80 procent van de patiënten na twee maanden nog steeds één of meer klachten ervaart. Dat zijn met name vermoeidheid, hoofdpijn, kortademigheid, concentratieproblemen en gewrichtspijn.
Veel vragen zijn nog onderwerp van studie, bijvoorbeeld waardoor deze langetermijnklachten precies worden veroorzaakt, hoe lang ze gemiddeld aanhouden, hoeveel mensen na een jaar nog last hebben en wat de beste behandeling is.
Waaruit bestaat de behandeling?
Wie thuis ziek is door Covid-19, kan paracetamol nemen tegen de pijn en koorts, adviseert het RIVM. Mensen die risico lopen op een ernstig beloop, krijgen soms ontstekingsremmers die ze moeten inhaleren (inhalatiecorticosteroïden) of door fabrikanten geproduceerde antistoffen tegen het virus (monoklonale antilichamen).
Voor patiënten met ernstige klachten, die in het ziekenhuis moeten worden opgenomen, zijn een paar behandelingen mogelijk. Allereerst krijgen zij extra zuurstof. Daarnaast worden dexamethason en andere corticosteroïden gebruikt. Dat zijn middelen die de afweer onderdrukken. Ze kunnen voorkomen dat de reactie van het immuunsysteem hevig uit de hand loopt. Door zo’n zogenoemde cytokinestorm belanden patiënten vaak op de IC. Een ander middel dat kan worden gebruikt voor deze patiënten is de ontstekingsremmer (IL-6 remmer) tocilizumab, die per infuus wordt toegediend. De tot voor kort gebruikte virusremmer remdesivir blijkt weinig effectief, en is onlangs zelfs als standaardbehandeling uit de richtlijnen geschrapt.
Daarnaast zijn er nog niet geregistreerde middelen, zoals andere immuunmodulatoren, en monoklonale antilichamen. Die lijken vooral geschikt voor patiënten die zelf nog geen antistoffen hebben tegen het SARS-CoV-2-virus, zoals mensen met een slecht werkend immuunsysteem. Als deze monoklonale antistoffen binnen een week na de infectie worden toegediend, kan dit het risico op ziekenhuisopname verminderen. Ook na een ziekenhuisopname kunnen deze middelen ervoor zorgen dat de ziekte minder ernstig verloopt. Voorlopige resultaten van onderzoek naar monoklonale antistoffen wijzen erop dat deze slecht lijken te werken bij de nieuwe Omikronvariant.
Omdat er bij Covid-19 een verhoogde kans is op het ontstaan van bloedproppen (trombose), wordt ook vaak antistollingsmedicatie gegeven. Soms krijgt iemand ook medicijnen tegen hevige pijn (zoals morfine) of angst (zoals oxazepam).
Op de IC worden Covid-19-patiënten in een kunstmatig coma gebracht om met een beademingsmachine te worden beademd. Ze liggen er gemiddeld 16 dagen. Circa een kwart van de Covid-19 patiënten op de IC overlijdt.
Voor de behandeling van Covid-19 zijn hydroxychloroquine, chloroquine of azitromycine, ivermectine en vitamine C of vitamine D niet effectief.
Begrijpen we hoe long covid ontstaat en wat ertegen te doen is?
Artsen en wetenschappers hebben nog geen goede definitie van wat long covid (ook wel PASC genoemd: Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2) precies is. Het gaat om een waaier aan klachten die weken tot maanden kunnen blijven hangen na een infectie met het coronavirus, variërend van extreme vermoeidheid, gewrichtspijn, kortademigheid en concentratieproblemen tot vergaande cognitieve klachten zoals geheugenverlies en niet goed kunnen spreken. patiënten die in het ziekenhuis of op de IC hebben gelegen, hebben te maken met nog heviger klachten.
Wat hiervan de oorzaak kan zijn, is nog niet duidelijk. Mogelijk blijft bij deze mensen het virus lang hangen en verschanst het zich in allerlei organen. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat virusfragmenten niet goed worden opgeruimd en zo het afweersysteem blijven prikkelen. Een derde verklaring is dat de afweerreactie tegen de infectie auto-immuunantistoffen heeft opgewekt. Daardoor valt het immuunsysteem de lichaamseigen weefsels aan.
Vaccins
Werken de vaccins nog voldoende?
Met de komst van de Deltavariant in de zomer is de bescherming tegen een besmetting met het virus bijna gehalveerd, tot iets onder de 50 procent. Maar de vaccins beschermen nog altijd gemiddeld voor 94 procent tegen ziekenhuisopname en voor 97 procent tegen IC-opname, meldde het RIVM op 14 november. Dat betekent dat je als volledig gevaccineerd persoon een zeventien keer kleinere kans hebt in het ziekenhuis terecht te komen door Covid-19 dan een niet-gevaccineerde. De kans op IC-opname is zelfs 33 keer kleiner.
Het is nog niet duidelijk hoe goed de vaccins precies werken tegen de Omikrovariant. Uit de eerste voorlopige studies rijst het beeld dat de door vaccinatie opgewekte antistoffen Omikron duidelijk minder goed kunnen neutraliseren. Maar ook dat er na een derde boosterprik mogelijk weer voldoende antistoffen zijn om die variant te kunnen neutraliseren.
De bescherming is bij 70-plussers iets lager dan bij 70-minners: zo’n 5 procentpunt.
Het RIVM noteert „een lichte afname” van de vaccinwerking naarmate men langer geleden gevaccineerd is, maar noemt daarbij geen cijfers. Amerikaanse onderzoekers doen dat wel in tijdschrift The Lancet, na onderzoek onder 3,5 miljoen Amerikanen. Zij constateerden dat de bescherming tegen het oplopen van het virus weliswaar in vier tot vijf maanden tijd afnam van 88 procent naar 47 procent, maar dat de bescherming tegen ziekenhuisopname onverminderd hoog bleef. Die was na 6 maanden nog altijd 93 procent, zelfs op het moment dat de Deltavariant daar dominant was.
Hoe kan het dat er zoveel gevaccineerde mensen in het ziekenhuis en op de IC liggen?
Dat komt doordat er in Nederland veel meer 18-plussers wel gevaccineerd zijn dan niet gevaccineerd: 11,2 miljoen wel tegenover 1,9 miljoen niet. Ruim 85 procent is nu dubbel gevaccineerd, 89 procent heeft minstens één prik gehad: afgerond bijna 9 van de 10 volwassenen.
Tegenover elke 90 gevaccineerde volwassenen zijn er 10 ongevaccineerden. Stel, in het ziekenhuis ligt één gevaccineerde met Covid-19 en één ongevaccineerde. Dan is 50 procent van de coronapatiënten in het ziekenhuis gevaccineerd. Maar van alle gevaccineerden ligt een veel kleinere fractie in het ziekenhuis: met de getallen van dit rekenvoorbeeld is dat 1/90 (0,01) tegenover 1/10 (0,1) van de gevaccineerden. Op basis van de Nederlandse cijfers betekent dit dat je als volledig gevaccineerd persoon een zeventien keer kleinere kans hebt in het ziekenhuis terecht te komen door Covid-19 dan een niet-gevaccineerde. De kans op IC-opname is zelfs 33 keer kleiner, volgens het RIVM.
Kunnen de vaccins een update krijgen?
De vaccinfabrikanten Moderna en Pfizer zeggen binnen enkele maanden een aangepast boostervaccin klaar te kunnen hebben tegen de Omikronvariant, mocht dat nodig blijken. De mRNA-code in het vaccin moet dan vervangen worden door die van de nieuwe variant, of aan het bestaande vaccin worden toegevoegd. Daarna moeten de nieuwe vaccins nog een serie tests ondergaan én worden geproduceerd. Pfizer denkt het binnen honderd dagen te kunnen leveren, Moderna geeft aan twee tot drie maanden nodig te hebben. Beide bedrijven, en ook AstraZeneca, werkten al aan verschillende updates van hun vaccins tegen nieuwe varianten zoals Alfa, Bèta en Delta. Alfa was de variant die eind 2020 opdook in het Verenigd Koninkrijk, Bèta werd rond diezelfde tijd voor het eerst gezien in Zuid-Afrika en Delta is de besmettelijkere variant uit India die nu dominant is in West-Europa.
Moderna testte al of een booster met een hogere dosis van het bestaande vaccin, dus tegen het originele virus, betere antistoffen opwerkte, en controleert nu of deze antistoffen Omikron beter inactiveren dan na een gewone booster. Ook maakte het bedrijf al vaccins gericht tegen bepaalde mutaties van de Bètavariant, en vaccins tegen een combinatie van Bèta en Delta. Veel van die mutaties komen ook voor bij Omikron, dus mogelijk werkt zo’n combinatievaccin ook daartegen. Ook Pfizer met BioNTech testten al eerder vaccins tegen Bèta, en tegen een combinatie van Alfa en Delta. Alle fabrikanten, ook AstraZeneca en Janssen, onderzoeken hoe effectief hun bestaande vaccins zijn tegen Omikron, en werken aan een Omikron-specifiek vaccin.
Beschermt vaccineren ook tegen langdurige Covid-19 (long covid)?
Ja, vaccinatie beschermt gedeeltelijk tegen het oplopen van het coronavirus en tegen milde ziekte, en heel goed tegen ernstige Covid-19, ziekenhuisopname en overlijden aan Covid-19. Na een vaccinatie is de kans dus kleiner op Covid-19 en daarmee ook op long covid (ook wel PASC genoemd: Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2). Maar de kans is niet nul, want long covid kan ook optreden bij mensen die alleen milde ziekteklachten hadden, en dus ook na een infectie die door de vaccinatieafweer breekt. Hoe vaak dat gebeurt is nog niet goed duidelijk.
Er zijn studies waarin vaccineren het risico op long covid na een corona-infectie halveert, maar ook studies waarin er geen verschil is. Een groot probleem bij het onderzoek hiernaar is dat er nog geen duidelijke definitie is van wat long covid precies is, en dat het ook kan optreden bij mensen die milde of geen klachten hadden, en die dus niet weten of ze een coronabesmetting hadden.
Dat vaccineren helpt tegen long covid, suggereert ook een recente Amerikaanse analyse van de medische gegevens van bijna 250.000 covidpatienten - in een preprint die nog door collega’s moet worden beoordeeld. Daarin rapporteerden mensen die minstens één prik hadden gekregen pakweg negen keer minder vaak twee of meer symptomen van long covid in de 12 tot 20 weken na de diagnose. Ook vaccineren ná een corona-infectie kan nog helpen long covid te voorkomen, volgens deze studie. De kans dat mensen die werden gevaccineerd binnen een maand na een Covid-19-diagnose twee of meer symptomen van long covid rapporteerden, was vier tot zes keer kleiner. Kregen ze de vaccinatie in de tweede maand na de diagnose dan was de kans drie keer kleiner.
Er zijn ook berichten van mensen met langdurige Covid-19 die na een vaccinatie daarvan opknapten. Eind oktober berichtte het Britse bureau voor statistiek ONS dat mensen met long covid na de eerste dosis vaccin 13 procent minder symptomen rapporteerden, en na de tweede dosis nam dat met nog eens 9 procent af.
Wetenschappers onderzoeken nog hoe dit kan. Mogelijk ruimt een door vaccinatie aangezwengelde immuunrespons eventueel nog rondgaande virusdeeltjes of virusfragmenten op, en/of trekt die een ontregelde afweerreactie die klachten geeft, weer in het gareel. Maar wat de oorzaak is van long covid is nog niet duidelijk, en dus ook niet wat het zou kunnen verhelpen.
Boosters
Wat doet een booster precies?
Een boosterprik is in feite een gewone vaccinatie. Hij geeft het afweersysteem opnieuw een seintje om antistoffen te maken tegen het virus. De antistoffen binden aan virusdeeltjes die het lichaam binnendringen en voorkomen zo een infectie. Een booster prikkelt ook andere onderdelen van het immuunsysteem. Hierdoor ontwikkelt het een bredere en betere reactie op een coronabesmetting.
Inmiddels is duidelijk dat de concentratie antistoffen in het bloed na de laatste coronavaccinatie binnen een half jaar afneemt. De bescherming tegen infectie neemt in vier tot vijf maanden tijd af van 88 procent naar 47 procent, zo bleek uit onderzoek onder 3,5 miljoen Amerikanen. De bescherming tegen ziekenhuisopname was na zes maanden overigens nog altijd 93 procent.
Om de verspreiding van het virus in te dammen, adviseert de Gezondheidsraad een boosterprik voor alle 18-plussers, te beginnen met ouderen. Zo’n derde prik brengt de hoeveelheid antistoffen in het bloed weer op het niveau van vlak na de tweede vaccinatie en verbetert de afweer door witte bloedcellen. De gevaccineerde is daardoor weer optimaal beschermd: gemiddeld beschermen de vaccins direct na vaccinatie voor 60 tot 90 procent tegen infectie, voor 94 procent tegen ziekenhuisopname en voor 97 procent tegen IC-opname, volgens de laatste cijfers van het RIVM.
Helpt een booster individuen, of gaat het ook verspreiding tegen?
Gevaccineerde mensen kunnen het virus nog wel oplopen en verspreiden, ook als zij er zelf niet ziek van worden. Doordat ze het virus sneller uitschakelen, verspreiden ze het waarschijnlijk ook minder, maar hoeveel minder is nog niet duidelijk. Recent Amerikaans onderzoek suggereert dat gevaccineerde mensen die het virus oplopen, een even grote piek aan virusdeeltjes hebben, maar dat die wel gemiddeld twee dagen korter duurt. Dit suggereert dat zij ook minder lang besmettelijk zijn. Dan zou vaccinatie – en dus ook boosten – niet alleen individuen beschermen tegen ziek worden, maar ook helpen het virus in de samenleving in te dammen.
Wat zit er in zo’n boosterprik?
De boosters zijn ‘gewone’ coronavaccinaties van Pfizer of Moderna. De Gezondheidsraad adviseert een van deze twee vaccinaties te geven, ongeacht welk vaccin iemand al heeft gekregen. Uit diverse onderzoeken, onder meer een nog niet gepubliceerde Nederlandse studie, blijkt dat ook boosten met een ander vaccin dan waar iemand al mee is ingeënt, de afweerrespons versterkt. In het Nederlandse onderzoek kregen ruim vierhonderd gezondheidsmedewerkers die volledig gevaccineerd waren met het Janssen-vaccin (één prik) een booster met ofwel Janssen, Pfizer, of Moderna of een placebo. Diegenen die een mRNA-booster (Pfizer of Moderna) hadden gekregen, hadden duidelijk hogere concentraties antistoffen in hun bloed. Veel mensen in zorginstellingen zijn ook gevaccineerd met Janssen en die kunnen nu extra worden beschermd met een booster met een van de mRNA-vaccins.
Zijn de boosterprikken al aangepast aan de nieuwe virusvarianten?
Nee. Alle fabrikanten zijn al wel bezig vaccins te testen die zijn aangepast aan verschillende combinaties van varianten, waaronder Bèta en Delta. Maar die aanpassingen zitten nog niet in de vaccins die nu worden toegediend. Dat was tot nu toe nog niet nodig: de huidige vaccins werken nog goed genoeg, óók tegen Delta. Amerikaans onderzoek liet zien dat de bescherming tegen ziekenhuisopname na zes maanden nog altijd 93 procent was, zelfs in de tijd dat de Deltavariant daar dominant was.
Alle fabrikanten onderzoeken nu hoe effectief hun bestaande vaccins zijn tegen de nieuwste variant, Omikron. Dat zal naar verwachting de komende weken duidelijk worden.
Hoe vaak moeten we een boosterprik krijgen?
Dat is nog niet bekend. Voor Nederlanders die nu een booster krijgen, zit er een half jaar tot een jaar tussen de tweede en derde vaccinatie. Naar verwachting zal de hoeveelheid antistoffen ook na de derde vaccinatie weer geleidelijk dalen. Maar hoe erg dat is, is nog niet te zeggen. Naast de afweer dankzij antistoffen is namelijk ook de werking van witte bloedcellen van belang. Ook die cellulaire afweer wordt door het vaccin „getraind” om het coronavirus te bestrijden. Naast de zogeheten B-cellen, die grote hoeveelheden antistoffen kunnen produceren zodra er een corona-infectie plaatsvindt, zijn er zijn ook verschillende soorten T-cellen die geïnfecteerde cellen kunnen herkennen en snel opruimen.
Een volledig gevaccineerd persoon kan dus na enige maanden weliswaar minder antistoffen hebben, maar dat betekent niet dat alle immuniteit verdwenen is. De getrainde afweercellen kunnen een binnendringend virus effectief bestrijden.
Het kan dus goed zijn dat iedere zes maanden boosten niet nodig is. Wellicht kan een jaarlijkse prik helpen, net zoals de griepprik, of is zelfs dat niet nodig, omdat ons immuunsysteem na drie vaccinaties voldoende is getraind. Dat zal de komende jaren moeten blijken.
Heeft een booster wel zin bij mensen met een verzwakt immuunsysteem?
Bij meer dan een half miljoen Nederlanders werkt het immuunsysteem niet goed. Het gaat bijvoorbeeld om mensen met een aangeboren afwijking aan het immuunsysteem, met bepaalde auto-immuunziekten, bloedgerelateerde aandoeningen, het syndroom van Down of hiv, kankerpatiënten die chemotherapie krijgen, of mensen die een orgaantransplantatie hebben ondergaan en daar afweeronderdrukkende medicijnen voor slikken. Deze mensen lopen een groter risico op een ernstig verloop van Covid-19.
De effectiviteit van coronavaccins bij deze groepen is niet vanaf het begin onderzocht: de fabrikanten doen hun medicijnstudies voornamelijk bij gezonde volwassenen. Maar de verwachting is dat mensen in deze groepen geen of weinig baat hebben bij coronavaccinatie. In verschillende landen wordt daar nu onderzoek naar gedaan, onder andere in Nederland. Medisch-onderzoeksfinancier ZonMw steunt, in opdracht van het ministerie van VWS, een serie onderzoeksprojecten in verschillende patiëntgroepen. In totaal is er 15,5 miljoen euro mee gemoeid.
Een studie die in september in het New England Journal of Medicine stond, liet zien dat een derde vaccindosis bij nierpatiënten een toename veroorzaakt in het aantal antistoffen. Maar nadien was 45 procent nog steeds onvoldoende beschermd. Onderzoekers kijken daarom noodgedwongen ook naar andere opties voor dergelijke patiënten, zoals het tijdelijk stoppen met afweeronderdrukkende medicijnen.
Kinderen
Welke landen vaccineren al kinderen onder de 12 jaar?
Binnen de EU zijn er dat op dit moment nog geen, maar de verwachting is dat meerdere landen dat snel gaan doen. Anders dan in Nederland is de knoop in die landen namelijk al doorgehakt. Kantelpunt was het groene licht dat het Europees Geneesmiddelenbureau EMA eind november gaf voor gebruik van het Pfizer/BioNTech-vaccin bij jongere kinderen. Onder andere Italië, Frankrijk, Duitsland, Denemarken, Spanje en Polen hebben daarop aangegeven uiterlijk begin 2022 te willen beginnen, op vrijwillige basis (in Frankrijk alleen kwetsbare kinderen).
In de Oostenrijkse hoofdstad Wenen loopt sinds begin november een „pilot” waarbij dagelijks tweehonderd kinderen tussen de vijf en elf jaar ook gevaccineerd kunnen worden, maar dat is geen landelijk beleid. In de rest van de wereld lopen wel al nationale campagnes, die soms een stuk eerder begonnen. China begon in oktober met het vaccineren van kinderen vanaf drie jaar. In de VS ging in november het sein op groen voor het inenten van kinderen vanaf vijf jaar.
Hoe verloopt de vaccinatiecampagne onder kinderen in die landen?
Jonge kinderen vaccineren leidt soms tot felle discussie. In Brazilië hebben alle vijf directeuren van het medicijnagentschap dat moet adviseren over het vaccineren van kinderen doodsbedreigingen gekregen. Soms gaan autoriteiten over tot vergaande druk om kinderen gevaccineerd te krijgen. In de Amerikaanse stad New York verordonneerde de burgemeester deze week dat kinderen tussen de vijf en elf jaar vóór 14 december een eerste prik moeten hebben gehad, op straffe van uitsluiting van onder andere buitenschoolse activiteiten. China overwint ondertussen weerstand bij opstandige ouders via een voortvarende verleidingscampagne. Kinderen die zich aansluiten bij het ‘leger’ van de „kleine gevaccineerde krijgers” worden beloond met ballonnen, speelgoed en stickers. Sinds de campagne half oktober begon, is bij de helft van alle in aanmerking komende kinderen tussen de drie en elf een eerste prik gezet.
Hoe gevaarlijk is het coronavirus voor kinderen?
Kinderen nemen op dit moment het merendeel van de coronabesmettingen voor hun rekening. Veruit de meeste kinderen ervaren nauwelijks klachten. Tot nu toe werden zo’n driehonderd kinderen onder de twaalf jaar met corona in het ziekenhuis opgenomen, aldus cijfers van de landelijke studie COPP. Daarvan had ongeveer de helft geen onderliggende aandoeningen. Veruit de meeste van deze kinderen zijn jonger dan twee jaar oud – dus niet de doelgroep van de kindervaccinaties. Eén op de drie moest naar de IC. In Nederland is vooralsnog geen kind aan Covid-19 overleden. Ter vergelijking: jaarlijks belanden circa 250 kinderen door waterpokken in het ziekenhuis, en 1.500 door griep.
Vier op de tien kinderen die door corona in het ziekenhuis belanden, hebben ernstige ademhalingsproblemen; drie op de tien hebben geen specifiek ziektebeeld, en bij drie op de tien is sprake van MISC: multisystem inflammatory syndrome in children. Daarbij slaat het immuunsysteem op hol na een corona-infectie, waarbij allerlei organen schade kunnen oplopen. Het herstel kan maanden in beslag nemen.
Er zijn veel signalen dat kinderen ook long covid kunnen oplopen, de langdurige variant van de ziekte. Het Emma Kinderziekenhuis, onderdeel van het Amsterdam UMC, heeft er sinds voorjaar 2021 een poli voor. Hoe vaak deze aandoening voorkomt, hoe ernstig die bij kinderen is en wat de onderliggende mechanismen zijn, is nog niet goed bekend. Het is ook nog onbekend of vaccinatie MISC en long covid kan helpen voorkomen.
Wat zijn de risico’s van vaccinatie voor jonge kinderen?
Deze risico’s zijn tot nu toe slechts in één klinische studie onderzocht, met zo’n 1.500 kinderen die het vaccin kregen. Uit die studie kwamen geen ernstige bijwerkingen naar voren. Maar zo’n studie is te klein om heel zeldzame bijwerkingen uit te sluiten. Nu verschillende landen zijn begonnen met grootschalig inenten van tieners, waaronder de VS en Canada, zijn bij hen wél twee zeer zeldzame bijwerkingen opgedoken: myocarditis en pericarditis, een ontsteking van respectievelijk de hartspier en het hartzakje. Die treedt op bij ongeveer zeven op de honderdduizend gevaccineerde jongens van twaalf tot zeventien. In 80 procent van die gevallen verloopt die aandoening overigens mild. Of dit bij jonge kinderen ook zo is, is nu nog niet te zeggen.
Ziekenhuizen
Wie liggen er nu op de IC’s?
In de periode juli-oktober was zo’n 80 procent van de mensen op de IC’s niet gevaccineerd; in november was dit gedaald naar 70 procent. In de samenleving als geheel is die verhouding andersom: circa 84 procent van de volwassenen is nu gevaccineerd. Er zijn overigens wel grote verschillen tussen ziekenhuizen. Het Maastricht UMC meldde in oktober dat juist de meerderheid van de covid-patiënten op de IC wél was gevaccineerd. Dit verschil verklaren experts door het relatief grote aantal uitbraken in Limburgse verzorgingshuizen, waar de gemiddelde leeftijd hoog is.
In juli waren niet-gevaccineerden op de IC’s gemiddeld 20 jaar jonger (53 jaar) dan gevaccineerden (73 jaar); in november was dit verschil sterk teruggelopen (naar respectievelijk 61 en 69 jaar).
Patiënten op de IC zijn bovengemiddeld zwaar. Een BMI (body mass index) tot 25 wordt beschouwd als gezond; vanaf 25 spreekt men van overgewicht en vanaf 30 van obesitas. De gemiddelde BMI van covid-patiënten op de IC schommelt rond de 30.
Het is nog niet duidelijk waarom mensen met overgewicht een grotere kans hebben op een ernstiger ziekteverloop. Het Radboudumc in Nijmegen deed er onderzoek naar en vond nog geen sluitende verklaring. Wel schrijven de onderzoekers: „Een afwijkende afweerreactie of een verminderde ademhalingsfunctie zou een rol kunnen spelen bij deze patiënten.” Het onderzoek liet overigens zien dat mensen met overgewicht weliswaar een grotere kans hebben op IC-opname, maar dat zij vanaf dat moment geen slechtere prognose hebben dan mensen zonder obesitas.
:format(webp)/s3/static.nrc.nl/images/gn4/stripped/data78477581-5c8849.jpg)
:format(webp)/s3/static.nrc.nl/bvhw/files/2021/10/data76936559-d8056b.jpg)
:format(webp)/s3/static.nrc.nl/bvhw/files/2021/11/data78710483-bca562.jpg)
