Het gebeurde op een zondagmiddag in mei 2020, toen hij thuiskwam van een bijna 100 kilometer lange fietstocht. De vriendschappelijke voetbalwedstrijden ter voorbereiding op het Europees Kampioenschap waren vanwege corona uitgesteld dus Ronald Koeman, trainer van het Nederlands elftal, hield zijn conditie fietsend op peil. En toen werd hij die middag ineens misselijk, hij begon te zweten en kreeg pijn op de borst.
Zijn vrouw belde 112, de ambulance bracht hem naar het Amsterdam UMC. Diagnose: een achterwandinfarct, zijn middelste kransslagader was verstopt geraakt en had de bloedtoevoer naar zijn hart geblokkeerd. Het moment waarop de cardioloog twee stents aanbracht en het bloed weer kon doorstromen, staat hem nog scherp bij, vertelt hij aan de telefoon. Hij voelde de misselijkheid onmiddellijk wegtrekken.
Eigenlijk zou hij zes weken daarvoor bij de cardioloog zijn langsgegaan. Zijn vader was overleden aan een hartstilstand, hartklachten zitten in de familie, dus hij vond dat hij zich maar eens moest laten controleren. De afspraak was verplaatst vanwege corona. En toen had de werkelijkheid hem ingehaald. Ondanks zijn familiegeschiedenis kwam het infarct onverwacht. De oud-profvoetballer (58) werd om de paar maanden gecontroleerd, hij was fit, zijn bloeddruk en cholesterol waren nooit reden geweest voor ongerustheid, zegt hij. Zonder dat hij daar zicht op had, was een belangrijk bloedvat langzaam dichtgeslibd. ‘Daar merk je helemaal niets van totdat het misgaat.’
1,5 miljoen hartpatiënten
Zijn cardioloog Jan Piek, hoogleraar in het Amsterdam UMC, vroeg hem of hij daarover wilde vertellen. Als bekende Nederlander kon hij anderen er misschien van overtuigen dat ze zich bewust moeten zijn van die onzichtbare risico’s. ‘Ik heb jarenlang bij nacht en ontij patiënten gedotterd’, zegt Piek, ‘en na afloop heb ik zo vaak gedacht: wat jammer, als je je eerder had gemeld, hadden we het infarct mogelijk kunnen voorkomen. Maar wie geen klachten heeft, gaat meestal niet naar de dokter.’
En zo voltrekt zich een stille epidemie, waarbij bloedvaten langzaam vernauwen en mensen pas worden gewaarschuwd als het (bijna) te laat is, als ze een hartinfarct krijgen of een herseninfarct, of last van pijnlijke krampen in hun benen zodra ze gaan lopen. Nederland telt 1,5 miljoen hartpatiënten maar onder die ijsberg moet een veelvoud aan toekomstig leed schuilgaan, zegt Piek.
Door betere behandelingen is de sterfte aan hart- en vaatziekten de afgelopen decennia weliswaar fors gedaald, zegt hoogleraar vasculaire geneeskunde Frank Visseren (UMC Utrecht), maar nog altijd kosten hartkwalen iedere dag ruim honderd mensen het leven. Aderverkalking is de belangrijkste oorzaak.
Dagelijks komen bovendien 650 mensen met hartproblemen in het ziekenhuis terecht, onder wie 93 patiënten als Ronald Koeman, met dichtgeslibde kransslagvaten. Visseren: ‘De meeste patiënten blijven nu leven, maar de gevolgen voor de kwaliteit van dat leven kunnen heel groot zijn.’
Met die indrukwekkende cijfers is het opmerkelijk, zegt cardioloog Piek, dat er jaarlijks wél honderdduizenden Nederlanders preventief worden onderzocht op kanker, maar dat er veel minder wordt gedaan om hartproblemen af te wenden. Het roer moet om, zegt hij, en hij vindt zijn collega’s aan zijn zijde.
Zo vroeg al tekenen van verkalking
De drie Amerikaanse legerartsen die tegen het einde van de Korea-oorlog de kransslagaders van jonge, gesneuvelde soldaten onderzochten, moeten stomverbaasd zijn geweest. Tot dan toe was het idee dat aderverkalking alleen bij ouderen toeslaat, als de rimpels in een huid op leeftijd. Maar van de driehonderd overleden soldaten vertoonde driekwart in de vaten rondom het hart al tekenen van verkalking, terwijl ze gemiddeld nog maar 22 jaar oud waren. De resultaten, in 1953 gepubliceerd in vakblad Jama, betekenden een ommezwaai: als slagaderen zo vroeg al schade oplopen, vroegen artsen zich af, kan daar dan iets tegen worden ondernomen?
Een langlopend onderzoek onder duizenden inwoners van de Amerikaanse stad Framingham zou de sleutels bieden voor preventie: roken, hoge bloeddruk, een verhoogd cholesterolgehalte, leeftijd en geslacht bleken het risico op hart- en vaatziekten te bepalen. Aan de hand van die vijf pijlers zijn risicotabellen gemaakt die nu door artsen over de hele wereld worden gebruikt om bij hun patiënten de kans op hart- en vaatproblemen te berekenen. Wie hoog scoort, krijgt het advies om gezonder te gaan leven. Bloeddrukmedicijnen en cholesterolverlagers (statines) behoren ook in Nederland tot de meest voorgeschreven medicijnen.
Dat risicomanagement moet wereldwijd miljoenen mensen groot leed of een voortijdige dood hebben bespaard, maar het blijft een kansberekening, een inschatting die niet per se hoeft overeen te komen met wat zich binnen in het lichaam afspeelt. ‘Je mist altijd patiënten, aan beide kanten’, zegt huisarts en onderzoeker Robert Willemsen, verbonden aan de universiteit van Maastricht. ‘Ik heb patiënten die een hartinfarct hebben gekregen terwijl ik dat niet had verwacht, maar ik ken ook patiënten die op papier een hoog risico lopen en die gezond blijven.’
Volgens de Gezondheidsraad is zeker een kwart van de gevallen van hart- en vaatziekten niet te voorspellen met de bekende risicofactoren. Gevolg is dat sommige patiënten onterecht levenslang medicijnen slikken of juist niet worden behandeld terwijl dat wel zou moeten, zegt de Nijmeegse hoogleraar Jan Hein Cornel, gespecialiseerd in aderverkalking. ‘Als je gezond leeft, uit een gezonde familie komt en alle bloedwaarden zijn gunstig, dan hoef je nog niet gevrijwaard te zijn van aderverkalking.’
Er zijn factoren waar een mens geen invloed op heeft en die ook niet in een risicotabel te vangen zijn, verduidelijkt Robin Nijveldt, hoogleraar cardiovasculaire beeldvorming aan het Radboud UMC. Onze genen bijvoorbeeld. ‘Vergelijk het met een wasmachine. Je kunt de trommel nog zo goed schoonhouden, maar als je die uit elkaar haalt, vind je altijd kalk. Want dat zit nu eenmaal in het water. Voor ons lijf geldt dat we vetten nodig hebben, als bouw-en brandstof, maar die slaan we ook deels op, en bij de een hebben de bloedvaten daar meer last van dan bij de ander.’
Het goede nieuws is dat inmiddels zichtbaar kan worden gemaakt wat er in de bloedvaten gebeurt: op een CT-scan van de kransslagaders komt de ziekte die decennialang verborgen bleef heel duidelijk in beeld. Cardioloog Nijveldt wijst naar de witte stip op zijn beeldscherm: dat is kalk, legt hij uit, en de grijze stukken die we zien, zijn vettige plaques die zich her en der hebben opgehoopt. Aderverkalking is niet helemaal de juiste term: het probleem speelt zich af in de slagaders (die organen van bloed voorzien). Daar ontstaan plaques doordat de vaatwanden, aan het begin van het leven nog helemaal glad, gaandeweg beschadigd raken waarna er ontstekingscellen, kalk en vettig cholesterol samenklonteren. Dat belemmert de bloedstroom en bovendien kunnen die plaques plotseling openscheuren, waardoor een stolsel kan ontstaan dat een bloedvat afsluit.
Dankzij de nieuwe technologie kan de stille epidemie van aderverkalking voor het eerst in kaart worden gebracht. Hoeveel mensen hebben, zonder dat ze dat weten, te veel kalk in de vaten rondom hun hart en lopen daarmee een risico? De soldatenstudie uit 1953 gaf een indicatie maar de groep was klein, de onderzoekstechniek gedateerd. Zweedse onderzoekers kwamen een half jaar geleden met een actueel antwoord, nadat ze bij ruim 25 duizend willekeurige mannen en vrouwen tussen de 50 en de 64 een CT-scan van de kransslagaders hadden gemaakt: vier op de tien kampten met aderverkalking, bij een op de twintig Zweden was zelfs een vernauwing in een bloedvat zichtbaar. Terwijl geen van hen weet had van een hartprobleem.
Het onderzoek, gepubliceerd in vakblad Circulation, laat goed zien dat een hartinfarct of een beroerte een heel lange aanloop kent, zegt hoogleraar en cardioloog Cornel. ‘Van een vernauwing voel je lange tijd niets, totdat een bloedvat voor 75 procent dicht zit. Dan pas word je kortademig of krijg je pijn op de borst.’
‘Mijn vader had anders nog geleefd’
Zouden de Zweden met aderverkalking er met een risicoberekening door de huisarts of cardioloog zijn uitgehaald? Het merendeel wel, zo blijkt: de groep met het hoogste risico had op de scan inderdaad twee tot drie keer vaker aderverkalking. Maar in de groep die volgens de risicotabel nauwelijks gevaar liep, had een op de drie mannen en een op de vier vrouwen tóch aderverkalking. Die zouden zijn gemist en nietsvermoedend, net als Ronald Koeman, door het leven zijn gegaan.
Koeman vertelt over zijn vader, net als hijzelf oud-profvoetballer, die na een wandeling thuis een hartstilstand kreeg en dat niet overleefde. ‘Hij was fit, rookte niet, had geen klachten. Als hij zich had laten controleren, had hij nog geleefd, dat weet ik zeker’. Precies daarom moet de CT-scan een veel prominentere rol krijgen in de screening op hart- en vaatziekten, vinden huisartsen en cardiologen.
Iedere 50-plusser moet ervan doordrongen raken dat de bloedvaten een regelmatige check-up behoeven, zegt huisarts Willemsen: bloeddruk en cholesterol laten meten, en maatregelen nemen als die te hoog zijn. Maar om het risico nog beter in te schatten, kan beeld nodig zijn van de kransslagaders. ‘Kijken naar de grote boosdoener in plaats van er van bovenaf omheen cirkelen.’
‘Ontworpen om miljoenen mensen het leven te redden’
Alle 50-plussers dan maar uit voorzorg in de CT-scanner leggen? Er is nog geen bewijs dat zo’n aanpak effectief is, weten cardiologen. Verreweg de meeste schade in de vaten zit bij oudere patiënten met risicofactoren, zo blijkt ook uit de Zweedse studie, patiënten dus die de huisarts er met de risicotabel ook wel uithaalt. Of, zoals Nijveldt zegt: ‘Wie rokend en met een frietje in de hand de spreekkamer in komt lopen, heeft geen CT-scan nodig.’
De CT-scan is daarom, ‘na lang nadenken’ niet toegevoegd aan de nieuwe Europese richtlijn over preventie van hart- en vaatziekten, zegt hoogleraar Visseren, voorzitter van de richtlijncommissie. Een internationale groep wetenschappers heeft de afgelopen jaren de bevindingen uit alle nieuwe studies gebruikt om een betere risicocalculator te maken, vertelt hij. Daarmee kan nu nog nauwkeuriger worden voorspeld hoe groot de kans is dat iemand binnen tien jaar een hart- of vaatziekte krijgt of daaraan overlijdt. ‘Ontworpen om miljoenen mensen het leven te redden’, concludeerde het European Heart Journal vorige maand.
Ook met die nieuwe calculator zullen artsen patiënten blijven missen, erkent Visseren. Maar voorlopig heeft een CT-scan alleen meerwaarde bij twijfelgevallen, denkt hij. De uitslag kan de cardioloog dan duidelijk maken of een ogenschijnlijk gezonde patiënt alsnog een behandeling nodig heeft. Iemand als Ronald Koeman bijvoorbeeld: fit maar wel met hartproblemen in de familie.
Toch wordt nu ook hier uitgezocht of het zinvol is om bij iedereen, preventief, het hart in beeld te brengen. In Scandinavische landen is een CT-scan bij regulier hartonderzoek al gebruikelijk en Rotterdamse en Groningse wetenschappers bestuderen in een proefbevolkingsonderzoek of dat voorbeeld navolging verdient. Daarvoor zijn ruim 40 duizend willekeurige Nederlanders (veertigers tot en met zeventigers) in drie groepen verdeeld. Met de eerste groep gebeurt niets, bij de tweede groep zijn de risico’s in kaart gebracht (waarna patiënten met een hoog risico een behandeling hebben gekregen, bijvoorbeeld met cholesterolverlagers), groep drie heeft een CT-scan gekregen (waarna patiënten, als het beeld verontrustend was, ook medicijnen hebben gekregen). Sindsdien worden ze gevolgd, na vijf jaar wordt bekeken in welke groep zich de minste hartinfarcten hebben voorgedaan.
De CT-scan die daarbij wordt gebruikt, is de eenvoudige variant, een scan waarmee in een paar minuten tijd de hoeveelheid kalk in de kransslagaders kan worden gemeten. Daarop zien radiologen weliswaar niet de vernauwingen, maar een hoge kalkscore blijkt toch een grote voorspellende waarde te hebben voor een later hartinfarct, zegt de Groningse hoogleraar Rozemarijn Vliegenthart, gespecialiseerd in de beeldvorming van hart en longen. Voordelen: een lage stralingsbelasting, geen contrastvloeistof nodig, kosten circa 75 euro. De onderzoeksresultaten zullen over een paar jaar duidelijk maken of een landelijk bevolkingsonderzoek naar de vroege opsporing van hart- en vaatziekten zinvol is.
De CT-scan kan om nog een andere reden van belang zijn: niet om aderverkalking aan te tonen, maar juist om die uit te sluiten en patiënten dus gerust te stellen. Vliegenthart is onderzoeksleider van een studie waarbij huisartsen zelf, zonder tussenkomst van de cardioloog, een CT-scan kunnen aanvragen, zodat patiënten met pijn op de borst snel zekerheid krijgen. Nu al, zegt Vliegenthart, is duidelijk dat de helft van de groep geen kalk in de hartslagaders heeft. Bij hen is iets heel anders aan de hand, een probleem met de slokdarm bijvoorbeeld of spierpijn tussen de ribben.
Aanpassen van de leefstijl
Een CT-scan is onverbiddelijk en dat kan zomaar nóg een groot voordeel opleveren: wie ziet wat zich onzichtbaar in de bloedvaten rond het hart aan het afspelen is, realiseert zich sneller dat er iets moet gebeuren. Schots onderzoek, gepubliceerd in het NEJM, wees uit dat in de groep die zijn eigen scan onder ogen kreeg na vijf jaar minder vaak een al dan niet fataal hartinfarct had plaatsgevonden dan in de groep bij wie alleen het risico was berekend. Niet omdat het aantal ingrepen (een dotterbehandeling bijvoorbeeld) in de gescande groep groter was, maar omdat die deelnemers vaker hun leefstijl veranderden of trouw hun medicijnen slikten.
Het aanpassen van de leefstijl is voor veel patiënten erg moeilijk, weet huisarts Willemsen. Medicijnen die de bloeddruk en het cholesterol verlagen, worden ook lang niet altijd trouw geslikt: een op de elf hartinfarcten, beroertes of gevallen van plotse hartdood is te wijten aan gebrek aan therapietrouw. ‘Die medicijnen moet je levenslang gebruiken, dan helpt het als je ervan doordrongen bent dat er iets aan de hand is.’
Er is nog een andere goede overtuigingstactiek, weten cardiologen. Opmerkelijk veel patiënten, zegt de Nijmeegse cardioloog Cornel, melden zich als een broer of zus of naaste vriend een infarct heeft gehad. Huisarts Willemsen: ‘Dan kan ik, om in voetbaltermen te blijven, de bal makkelijker binnenschieten. Dan zien patiënten veel sneller in dat ze iets moeten veranderen.’
Erwin Koeman maakte na het hartinfarct van zijn broer Ronald snel een afspraak bij de cardioloog. Testen en bloedonderzoek gaven geen alarmsignaal af, maar de CT-scan maakte zichtbaar dat ook bij hem een kransslagader verstopt zat. Een stent bood geen uitkomst, hij moest een openhartoperatie ondergaan.
Voor Ronald Koeman is alles weer bij het oude, vertelt hij. De gebeurtenissen op die middag in mei houden hem niet meer bezig. ‘Ik ben er niet angstig door geworden, ik besef wel dat ik veel geluk heb gehad. Ik was thuis, er kwam snel een ambulance, ik kon in het ziekenhuis meteen worden geholpen. Ik fiets ook weleens alleen, als het me tijdens zo’n tocht was overkomen, had het mogelijk slechter kunnen aflopen.’
Een ander beeld bij vrouwen
Maak een snapshot en je ziet hoe de bloedvaten van vrouwen en mannen verschillen, zegt Hester den Ruijter, hoogleraar hart- en vaatziekten bij vrouwen aan het UMC Utrecht. De aderverkalking in de slagaders van een vrouwenhart ziet er vaak anders uit: de plaques in de vaatwand zijn stabieler, met minder vet en ontstekingscellen dan bij mannen. Lange tijd was het idee dat vrouwen daardoor in het voordeel waren, want een stabiele plaque scheurt niet zo makkelijk. Maar waarom krijgen ze dan soms toch een hartinfarct?
Het idee is dat in de bloedvaten van vrouwen vaak kleinere stolsels ontstaan, legt Den Ruijter uit, die de microvaten van het hart kunnen blokkeren. Ook kunnen vrouwen last hebben van het samenknijpen van de kransslagaderen. Op een CT-scan zijn spasmen en vernauwingen in de allerkleinste bloedvaten alleen niet zichtbaar. Vrouwen met pijn op de borst worden daarom nogal eens naar huis gestuurd met de boodschap dat er in het hart niets te vinden is wat hun klachten veroorzaakt.
Den Ruijter coördineert een landelijk onderzoek waarmee moet worden achterhaald hoe bij die vrouwen eerder en beter een diagnose kan worden gesteld. Dat lukt mogelijk door bij een hartkatheterisatie (waarbij via een dun slangetje de bloedvaten rondom het hart worden bekeken) een speciale techniek te gebruiken.
Geen risicogroep, toch een hartinfarct: alle 50-plussers uit voorzorg naar de CT-scan? - Volkskrant
Read More
No comments:
Post a Comment